Kapjanak-e nagyobb szakmai önállóságot a gyógytornászok? Mit mond a szakma, mit mutatnak a tudományos bizonyítékok és mit sugall az a bizonyos józan paraszti ész?

Ma Magyarországon az állami egészségügyi ellátórendszer keretén belül a gyógytorna/fizioterápia kizárólag szakorvosi beutalóval vehető igénybe, azaz mielőtt a páciens felkeresne egy gyógytornászt, meg kell jelennie egy szakorvosi viziten. Ez a hagyományos modell számos kérdést vet fel:

1. Kezdjük azzal, hogy a tudományos bizonyítékok azt mutatják, hogy az orvosi rendelőkben az egyik leggyakoribb mozgásszervi panasszal, a derékfájdalommal jelentkező páciensek mindössze 1-3 százaléka (!) szorul orvosi (tehát gyógyszeres vagy műtéti) ellátásra. A derékfájdalom kezelésének nemzetközi irányelvei (1) egyértelműen kimondják, hogy a derékfájós páciensek 97-99 százaléka számára a mozgás/mozgásterápia jelenti az adekvát ellátást
2. Folytassuk a sort azzal, hogy bár nehéz általánosítani, hisz szakterületenként és országrészenként változóak az adatok, de nem túlzok, ha egy-egy szakorvosi vizit esetén több hetes vagy akár hónapos várakozási idővel számolok
   
3. És végül zárjuk azzal, hogy egészségügyi ellátórendszerünk egyre nehezebben finanszírozható az extrém mértékű anyagi és emberi erőforrás igénye miatt

Ha a három információt összekapcsoljuk, szépen levezethető, hogy

• az orvosi rendelőt mozgásszervi panasszal felkereső páciensek nagy része nem szorul orvosi ellátásra, számukra a mozgás (pl. gyógytorna) jelenti az adekvát megoldást
• ezeknek a pácienseknek ennek ellenére meg kell várniuk, amíg a szakorvosi rendelőben sorra kerülnek, így akár több hónapnyi értékes időt is veszíthetnek
• mindez azokra a páciensekre (1-3%) is igaz, akik valóban orvosi ellátásra szorulnak, hisz az orvosi ellátást valójában nem igénylő tömegek (97-99%) miatt ők is jóval később kerülnek sorra
• a dupla vizit (orvosi és gyógytornász) anyagi és emberi erőforrás vonzatai egyaránt jóval magasabbak, s mindezt végső soron mi, a lakosság fizetjük meg többek közt TB járulék formájában

Mi lenne, ha kiderülne, hogy bizony létezik (és már számos országban működik is) olyan egészségügyi modell, amely talán megoldást jelenthet mind a hosszú várakozási listák lerövidítésére, mint az extrém magas egészségügyi kiadások jelentős csökkentésére? Mi lenne, ha a gyógytornász/fizioterapeuta a jelenleginél jóval nagyobb autonómiával rendelkezne és levehetne egy csomó felesleges és értelmetlen terhet a szakorvosok válláról?

Annak érdekében, hogy a kérdéskört mélyebben is átlássuk és önálló véleményt formálhassunk, kezdjük azzal, hogy vetünk egy pillantást a gyógytornász szakma jelenlegi hazai szabályozására!

A gyógytornász szakma hazai szabályozása

• Ma Magyarországon ugyan bárki szabadon felkereshet egy privát praxisban dolgozó gyógytornászt, de államilag támogatott fizioterápiás ellátást kizárólag orvosi beutalóval lehet igénybe venni (magyarul nincs gyógytornász által vezetett mozgásszervi szakrendelés, az első út mindig a szakorvos, és csakis ő küldheti tovább a páciens gyógytornára)
• a gyógytornász nem diagnosztizálhat (állapotfelmérést ugyan végezhet, de annak eredménye hivatalosan nem számít diagnózisnak)
• a gyógytornász (állami és privát praxisban egyaránt) hivatalosan kizárólag orvosi szupervízió mellett kezelhet pácienst (kivételt képeznek ez alól a prevenciós kezelések, ugyanakkor tudjuk, hogy az állami egészségügyi ellátórendszerben jelenleg inkább tűzoltás folyik, nem jellemző, hogy lenne kapacitás prevenciós célú kezelésre)
• sem a privát, sem az állami szférában dolgozó gyógytornász nem írhat fel TB által finanszírozott vizsgálatokat és nem adhat beutalót szakorvoshoz

Kijelenthetjük tehát, hogy a hazai gyógytornászok/fizioterapeuták autonómiája hagyományosan erősen korlátozott. Nincs közvetlen hozzáférhetőség, nem diagnosztizálhatnak, csak orvosi szupervízió mellett kezelhetnek és nem írhatnak beutalót szakorvoshoz és/vagy más egészségügyi szakemberhez. De mit is takar ez a bizonyos „közvetlen hozzáférhetőség” és miért segítene az egészségügy hatékonyabb működésében/működtetésében?

Mit takar a "közvetlen hozzáférhetőség" fogalma és miért segítene az egészségügy hatékonyabb működtetésében?

A fizioterápiás szolgáltatások közvetlen hozzáférhetősége azt jelenti, hogy akár állami, akár magán ellátásról beszélünk, a páciens szabadon dönthet úgy, hogy a panaszaival első körben egy fizioterapeutát keres fel, méghozzá anélkül, hogy ehhez orvosi beutalóra lenne szüksége. Ilyenkor a fizioterapeuta (FT) az első kapcsolódási pont az egészségügyi ellátóláncban, aki megvizsgálja a pácienst, diagnózist állít fel, majd dönt arról, hogy a kliensnek gyógytorna/fizioterápia, vagy más – pl. szakorvosi, dietetikusi stb. – ellátásra van szüksége, utóbbi esetben beutalóval tovább küldi a pácienst az adott szakterületre.

A közvetlen hozzáférhetőségre, illetve az ezzel járó nagyobb szakmai önállóságra való törekvés a 106 tagországot és több mint 350 ezer fizioterapeutát képviselő Fizioterapeuták Világszövetsége (World Confederation for Physical Therapy – WCPT) álláspontja szerint teljes mértékben megalapozott, ugyanis a fizioterapeuták kellően képzettek ahhoz, hogy önálló szakmai döntéseket hozhassanak (azaz egy teljes körű mozgásszervi állapotfelmérést követően diagnózist állíthassanak fel és felismerjék az esetleges komolyabb, orvosi ellátást igénylő problémákra utaló jeleket), és a munkájukat megfelelően szabályozza a magatartási kódex is. Mindezek együttesen biztosítják azt, hogy a páciens kiváló minőségű és hatékonyságú, tudományos bizonyítékokon alapuló ellátáshoz juthat akkor is, ha közvetlenül, orvosi vizit nélkül fér hozzá a fizioterápiás ellátáshoz (2-5).

A közvetlen hozzáférhetőséget, mint praxis-modellt a fizioterápiás szakma világszerte gyakorlatilag egyhangúlag támogatja mind az állami, mind a magánellátásban. A Fizioterapeuták Világszövetsége az 1990-es éve közepe óta küzd a nagyobb szakmai autonómiáért, azért, hogy a fizioterápiás szolgáltatások elérhetőségét ne egy másik szakma (jellemzően az orvosszakma) kontrollálja. Álláspontjuk szerint ugyanis ez valójában egyik fél számára sem előnyös. Az orvostól rengeteg időt és energiát vesz el, méghozzá feleslegesen, a fizioterapeuta szakmai munkáját indokolatlanul korlátozza, a páciens pedig késve, vagy egyáltalán nem jut hozzá a megfelelő fizioterápiás ellátáshoz, ráadásul a felesleges körök rendkívüli módon emelik az ellátás költségeit is. A szakemberek a modell megvalósulásától nem csak az orvosi várólisták, illetve az ellátással kapcsolatos költségek jelentős csökkenését várják, hanem komoly szakmai érvekkel is alátámasztják a törekvést, például azzal, hogy az orvosi csapatban gyakran egyértelműen a fizioterapeuta szakember a legmegfelelőbb arra, hogy az első vizsgálatot lefolytassa (visszautalnék arra a korábban említett tényre, hogy a mozgásszervi panaszok - pl. a derékfájdalom - mindössze 1-3%-a igényel orvosi ellátást, a fennmaradó 97-99% életmódreformmal, a mozgás vagy mozgásterápia bevezetésével kezelhető, ami bizony jóval inkább a fizioterapeuták, és nem az orvosok kompetenciája).

Az új modellel kapcsolatos kételyek - és a tények

Az új modell bevezetésével kapcsolatban jellemzően két ellenérv szokott elhangozni. Az első a biztonsággal kapcsolatos: kockázatos lehet a páciensek ellátása orvosi vizsgálat és beutaló nélkül. A másik ellenérv az, hogy a közvetlen elérhetőség bevezetése túlterhelést okozhat a fizioterápiás praxisokban. Nos, jelenleg két, már megvalósult nyitott európai modellel (Hollandia és Skócia) kapcsolatban állnak rendelkezésre átfogó kutatási eredmények (6-11). Az ellátórendszerek közti különbségek ellenére a két modell hozadékai közt számos hasonlóság mutatkozik:

1. csupán a páciensek egy része (22-26%) választotta az „önbeutalást” (azaz keresett fel FT szakrendelést orvosi beutaló nélkül), a legnagyobb arányban a nyak- és derékfájdalmakkal küzdők voksoltak a fizioterapeuták mellett
2. jóval magasabb szintű páciens adherenciát (együttműködést, elkötelezettséget) tapasztaltak az „önbeutalók”, mint az orvos által beutalt páciensek körében. Előbbiek jelentősen nagyobb arányban maradtak benne a terápiás programban és érték el céljaikat (értsd gyógyulás, állapotjavulás), mint az utóbbiak
3. A skót modellben összességében szignifikánsan alacsonyabb költséggel járt a kezelés az „önbeutalók”, mint az orvos által küldött páciensek esetében; Hollandia példája pedig a modell biztonságosságát és általános elfogadottságát mutatja

Összességében tehát a két, már megvalósult példa egyértelműen azt mutatja, hogy az új modell bevezetése e két országban jelentősen növelte a páciensek esélyét a gyógyulásra/állapotjavulásra, erőteljesen csökkentette az egészségügyi kiadásokat, teljes mértékben biztonságosnak bizonyult és nem terhelte túl a fizioterápiás praxisokat sem.

Mi a helyzet jelenleg az Európai Unióban a gyógytornász-autonómia kérdéskörrel kapcsolatban?

Hogy teljes képet kapjon a jelenlegi helyzetről, a WCPT 2010-ben egy kérdőíves kutatásban (12,13) térképezte fel a nemzetközi szakmai környezetet és szabályozást. Arra voltak kíváncsiak, hogy a tagországok körében milyen arányban engedélyezett a közvetlen hozzáférés, a páciensellátás során milyen autonómiával bírnak a fizioterapeuták, melyek a legfőbb, a modell váltást segítő illetve korlátozó tényezők, valamint, hogy milyen finanszírozási modellek léteznek. Bár a kérdőívet világszerte 72 tagszövetség töltötte ki, számunkra most elsősorban az Európai Unió adatai relevánsak, így ezeket szemléztem.

A 27 EU-s tagszövetségből 23 töltötte ki a kérdőívet (zárójelben a magyar válaszok):

• Szabályozás: a fizioterápiás szakma 22 országban (96%) megfelelően szabályozott (Magyarországon igen)
• Közvetlen hozzáférés:
  • a szabályozás 19 országban (83%) teszi lehetővé a közvetlen fizioterápiás hozzáférést a privát szektorban (Magyarországon igen)
  • 4 országban (22%) az állami szektorban is engedélyezett a közvetlen hozzáférés (Magyarországon nem)
• Jogosultságok:
  • 13 országban (56%) a fizioterapeuta diagnosztizálhat (Magyarországon nem)
  • 22 országban (96%) kezelhet pácienst (Görögország nem adott választ)
  • 23 országban (100%) adhat prevencióval kapcsolatos tanácsot
  • beutalót más privát egészségügyi szolgáltatásokra az országok 83%-ában adhatnak a fizioterapeuták, ugyanakkor államilag finanszírozott egészségügyi ellátásokra csak az országok 22%-ában küldhetik tovább a pácienst (Magyarországon privát eü. ellátásra beutalhatnak, államilag finanszírozottra nem)
• A nagyobb autonómia elérésének legfőbb akadályai: a tagországok 70%-a szerint az orvostársadalom elzárkózása, 70% szerint pedig a biztosításpolitika (azaz a támogatott finanszírozás hiánya vagy korlátozott elérhetősége)
• A törekvés támogatottsága a tagszervezetek körében: a tagszervezetek 74%-a teljes mértékben támogatja a törekvést, 13%-uk csak részben támogatja, 13% pedig nem tudja (Magyarország teljes mértékben támogatja)
• A nagyobb autonómia feltételei: a tagszervezetek 70%-a szerint a BA diploma elegendő ahhoz, hogy a fizioterapeuta nagyobb autonómiát kapjon. Azok a tagszervezetek, amelyek további feltételekhez kötnék a nagyobb autonómiát, általában MA diplomát, felügyelt gyakorlati időt és/vagy szakmai továbbképzések elvégzését említik
  
  

Közvetlen hozzáférés a fizioterápiás szolgáltatásokhoz világszerte (https://www.regjeringen.no/contentassets/848da591f3894356a34fb7318fb93eb2/world_c_f_p_t_vedleggpdf.pdf)

A kutatásban rákérdeztek arra is, hogy milyen további lépések segítenék elő a nagyobb autonómia támogatottságának növekedését, és az alábbi válaszok érkeztek:

• több bizonyíték a modell klinikai hatékonyságára és a költséghatékonyságára
• megvalósult modellek, best practice-ek publikálása
• a szükséges kompetenciák garantált megléte, ennek érdekében a fizioterapeuta oktatási rendszer egységesítése és további fejlesztése (mind a BSc, mind az MSc, mind a különféle szakmai továbbképzések szintjén)
• a nemzeti és nemzetközi szabályozás felülbírálása, modernizálása
• nagyobb politikai támogatottság
• az orvostársadalom támogatása
• felvilágosító programok, az ismertség és elismertség növelése a lakosság körében

A kutatásból egyértelműen kiderült tehát, hogy a fizioterapeuta szakma magasabb szintű autonómiája és általános, nemzetközi szintű közvetlen hozzáférhetősége jogos és reális cél, ugyanakkor e cél elérése komoly szemléletváltást, épp ezért hosszú távú, nemzeti és nemzetközi szintű koordinált stratégiai munkát igényel.

Hogy mi volt a célom azzal, hogy alaposan utánajártam a kérdésnek és felvázoltam, hol állunk jelen pillanatban? Leginkább talán az, hogy reményt adjak azoknak az orvos és gyógytornász kollégáknak, pácienseknek vagy potenciális pácienseknek, akik már maguktól is eljutottak oda, hogy a saját bőrükön érzik a változás szükségességét és keresik a helyes utat. Íme egy reális lehetőség, amelynek általános, nemzetközi megvalósítása ugyan számos további kérdést vet fel és bizonyára jó sok egyeztetést igényel, mégis – én legalábbis így gondolom – kifejezetten biztató, előremutató, és hosszú távon jó eséllyel vezet majd pozitív eredményre. És ha edzőként, rehabilitációs trénerként, AMM terapeutaként felhúzod a vállad és azt hiszed, hogy mindez Téged egy csöppet sem érint, bizony súlyosan tévedsz! A gyógytornász kompetencia szélesítésének egyértelműen az lenne a legnagyobb előnye, hogy az új modellel törvényszerűen együtt járna a komoly szemléletváltás mind az egészségügyi szakemberek, mint a lakosság körében: a mozgásszervi panaszok többségének megoldása nem kívülről érkezik gyógyszer vagy műtét formájában, kizárólag mi magunk tudunk érdemben tenni érte, méghozzá aktívan, az életmód reformjával, a mindennapos testmozgás bevezetésével.

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1. https://www.academia.edu/28550564/European_Guidelines_for_the_Management_of_Chronic_Non_Specific_Low_back_PainCost_B13_working_groupEur_Spine_J200615S192S30010_1007_s00586_006_1072_116550448?email_work_card=view-paper
2. Galley P. Physiotherapists as first-contact practitioners – new challenges and responsibilities in Australia. Physiotherapy 1977;63: 246–8.
3. Galley P. Patient referral and the physiotherapist. Aust J Physiother 1976;22:117–20.
4. Echternach JI. The political and social issues that have shaped physical therapy education over the decades. J Phys Ther Educ 2003;17: 26–33.
5. Kruger J. Patient self-referral and the physiotherapist: three decadeslater. Aust J Physiother 2010;56:217–8.
6. Holdsworth LK, Webster VS. Direct access to physiotherapy in primary care: now? – and into the future? Physiotherapy 2004;90:64–72.
7. Leemrijse CJ, Swinkels ICS, Veenhof C. Direct access to physical therapy in the Netherlands: results from the first year in community-based physical therapy. Phys Ther 2008;88:936–4
8. Holdsworth LK, Webster VS, McFadyen AK; The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy 2007;93:3–11.
9. Webster VS, Holdsworthy LK, McFadyen AK, Little H; The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy 2008;94:141–9.
10. Holdsworth LK, Webster VS, McFadyen AK; The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to physiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy 2006;92:16–25.
11. Holdsworth LK, Webster VS, McFadyen AK; The Scottish Physiotherapy Self Referral Study Group. What are the costs to NHS Scotland of self-referral to hysiotherapy? Results of a national trial. Physiotherapy2006;92:26–33.
12. Bury TJ, Stokes EK. A global view of direct access and patient self-referral to physical therapy: implications for the profession. Phys Ther 2013 Apr;93(4):449-59.
13. Bury TJ, Stokes EK. Direct access and patient/client self-referral to physiotherapy: a review of contemporary practice within the European Union. Physiotherapy 2013 Dec;99(4):285-91.