Az előző részből tudjuk, hogy a sérült inak, szalagok és ízületi tokok struktúrája és funkciója a jelenlegi terápiákkal nem állítható helyre maradéktalanul. A gyógyulás során ugyanis nem az eredeti (natív) szövet regenerálódik, hanem hegszövet alakul ki. Miután a hegszövet jóval gyengébb és kevésbé rugalmas, mint az eredeti szövet, a regenerálódott struktúra kevésbé terheléstűrő, ráadásul rendkívül nagy az újra sérülés kockázata is. Minden egyes részleges vagy teljes ín- vagy szalagszakadás örök nyomot hagy tehát a testünkben, gyengítve a szövetet és rontva a mozgásminőséget.

Nézzük, milyen kezelési lehetőségek állnak jelenleg rendelkezésükre, mit ígérnek, és mi az, amit valóban nyújtani tudnak a szakemberek! Ha nem olvastad el az első részt, kérlek, tedd meg most, ellenkező esetben nem fogod mélységében érteni az itt leírtakat. Amúgy is szívügyem átvinni végre a köztudatba: alapozás nélkül nem áll meg az épület, a stabil tudás fokozatosan, lépésről-lépésre, gondolkodva-tanulva épül fel, nem pedig 5 soros FB bejegyzésekből.

Milyen kezelési lehetőségek léteznek? Hogyan működnek ezek?

Elöljáróban szögezzük le még egyszer, bárki bármit is állítson, a jelenleg rendelkezésre álló terápiák egyikével sem állítható helyre az eredeti, fiziológiás ín- vagy szalagszövet. Ennek tudatában nézzük sorra az egyes eljárások előnyeit és hátrányait!

Jegelés

• Előnyei: A jegelés „hibernál”, szűkíti a vér és nyirokereket, így visszafogja a véráramot és a nyirokkeringést. Ez egyben azt is jelenti, hogy csökken a duzzanat és ezáltal a fájdalom is (a fájdalom jó részét az ödéma által előidézett szöveti nyomás okozza). Ez akut sérülés esetén rövid ideig – a sérülést követő 1-2 órán belül - hasznos lehet, utána azonban már hátráltatja a gyógyulást.
• Hátrányai
  • Gátolja a vérellátást: tudjuk, hogy az inak eleve hipovaszkulárisak (alulerezettek), azaz rossz a keringésük, pontosan ezért olyan rossz a gyógyulási hajlamuk. Ezt a hipovaszkularitást fokozza még tovább a jegelés. A sejtekhez tehát még kevesebb oxigén és tápanyag jut, azaz még tovább romlik a gyógyulási hajlamuk
  • Gátolja a sejtaktivitást: tudjuk, hogy az inak eleve sejtszegények, ez a másik ok, amely hozzájárul a lassú regenerációhoz. A jegelés még le is lassítja az ínsejtek, azaz a tenocyták, valamint az őssejtek aktivitását, így ezek még nehezebben termelnek kollagént és sejtközötti állományt, azaz még lassabban és nehézkesebben építik fel az inat
  • Gátolja a gyulladást: egyszer és mindenkorra engedjük végre el azt a tévképzetet, hogy a gyulladás rossz, tehát el kell fojtani! Hihetetlen, hogy a XXI. században, amikor az ember génmanipulációkat végez és kikísérletezi a robotasszisztált sebészeti eljárásokat, még mindig nincs tisztában a szervezet működésének alapjaival! A gyulladás maga a regenerálódás! Gyulladás nélkül nincs gyógyulás! A gyulladást nem elfojtani kell, hanem elősegíteni, hogy megfelelő ütemben és hatékonysággal zajlódhasson le. A gyulladás bármilyen módon (jegelés, gyógyszer stb.) történő elfojtása azt jelenti, hogy nem zajlódnak le a kellő hatékonysággal a sérült sejtek lebontásának, valamint az ép szövet felépítésének folyamatai, azaz a regenerálódott szövet rossz minőségű, gyenge, instabil, terhelésre alkalmatlan lesz. Hogy kell-e gyulladást csökkenteni? Nos, néha igen. Akkor, ha a gyulladás nem fiziológiás, értsd túlzott, vagy elhúzódó, és természetes módon nem tudunk rá hatni. A fiziológiás gyulladásos választ azonban sem leállítani, sem elfojtani nem szabad.
• Összességében: A jegelés tehát rövid távon csökkenti a fájdalmat és a duzzanatot, de hosszabb távon lassítja az ínsérülések regenerációját, mert gátolja a sejtek aktivitását, rontja a keringést és elnyomja a szükséges gyulladásos választ. Ezért ma a modern szemlélet akut sérülések esetén maximum a korlátozott jegelést (első 1-2 órában) javasolja.

Pihentetés

• Előnye: A sérülést követő első néhány nap sokkhatás alatt áll a szervezet, ilyenkor az általános pihenés, illetve a sérült végtag pihentetése segíti a sokkhatásból való kimozdulást, azaz a regenerálódás elindulását.
• Hátrányai: Hosszabb távon azonban a pihentetés kifejezetten káros:
  • gátolja a vérellátást: a jegeléshez hasonlóan rontja a vérellátás hatékonyságát (mozgás hatására fokozódik, pihenés hatására lassul a vérkeringés), azaz csökken a sérült szövetek tápanyag és oxigénellátottsága
  • Gátolja az optimális sejtaktivitást: Az ínsejtek érzékelik a mozgással együtt járó szöveti feszülést, és ez a feszülés indítja el az I-es típusú kollagén termelését, amelyből majd felépül a sérülést követően az új ínszövet. Ha nincs mozgás, akkor nincs húzóerő, így a sejteknek nincs különösebb motivációjuk arra, hogy hatalmas energiabefektetéssel erős és stabil I-es típusú kollagént építsenek. Mit csinálnak helyette? A könnyebb utat választják, I-es típusú helyett III-as típusú kollagént termelnek. Ahogy az előző részben írtam, az egészséges ínt alkotó I-es típusú kollagén erősebb és stabilabb, de jóval nagyobb energiabefektetést igényel a megtermelése. III-as típusú kollagént sokkal könnyebb szintetizálni, viszont gyengébb és rugalmatlanabb építőanyag
  • gyengébb rostorientációt eredményez: Terhelés hatására a felépülő kollagénrostok szépen berendeződnek a húzás irányába, ahogy az a nagykönyvben meg van írva. Ha azonban hiányzik a terhelés, az ínsejt nem tudja, milyen irányba fektesse le a rostokat, így kesze-kusza, rendezetlen hegszövetet épít, amelynek szakítószilárdsága jóval gyengébb, ráadásul baromi rugalmatlan szövet
  • Izom-ín komplexum gyengülése: A hosszú pihenés hatására nem csak az ín nem épül fel megfelelően, de az izom is sorvadásnak indul (akár napi 1-1,5%-ot is veszíthet a tömegéből), így ördögi körként az épülő ínra még kevesebb erőhatás hat (az ín az izomösszehúzódás erejét viszi át a csontra, így mozdítja meg az ízületet), tehát még kevesebb a stimuláció, még gyengébbé válik az ín
• Összességében: pihentetés hatására tehát lassul a regeneráció és rosszabb minőségű az új szövet. Ezért javasoljuk ma a korai, kontrollált, személyre szabott mobilizációt, azaz az óvatos, fokozatos terhelést, amely serkenti a gyógyulást, de óv a túlterheléstől. Magyarra fordítva: bármilyen jellegű ín vagy szalagsérülés is érjen, akár műtenek, akár nem, a mozgásterápia elengedhetetlen! Az első perctől kezdve! És nem elég a youtube videó, vagy a kórházban kezedbe nyomott 3 oldalas sablon „gyógytorna”! Ezek mérhetetlen kárt tudnak okozni! A mozgásterápia mindig személyre és állapotra szabott, óriási szaktudáson és hatalmas tapasztalaton alapul.

Kortikoszteroid -injekció

• Előnye: Az egyik leggyakrabban használt, egyben legellentmondásosabb kezelési mód. Rendkívül erős gyulladáscsökkentő (gyulladáselfojtó) hatása van, így gyorsan leviszi a helyi gyulladást, csökkenti az ödémát, és ezáltal a fájdalmat is. A fájdalom csökkenése miatt a páciens könnyebben mozog, így hamarabb vissza tud térni a mindennapi életéhez.
• Hátrányai: A rövidtávú előnyök mellett nincs bizonyított hosszú távú pozitív hatása a gyógyulásra, ugyanakkor számos súlyosan káros következménye van:
  • Nincs valódi regeneráció, csak tünetelfojtás: a kortikoszteroid csupán elnyomja a gyulladást, de nem gyógyítja a sérült ínt, azaz nem állítja helyre a szerkezetét. A páciens fájdalom híján (a szteroid elfojtja a fájdalmat) bátran terheli az ínt, amely azonban alkalmatlan a terhelésre, hisz biológiailag még rendkívül sérülékeny
  • gyengíti az ínt: a kortikoszteroid gátolja az ínsejtek működését, azaz a kollagénszintézist, ugyanakkor fokozza a lebontó enzimek működését (sejthalál, apoptózis), azaz bontja az ínt. Igen, jól látod: a szteroid egyszerre gátolja az építő folyamatokat és serkenti a lebontó folyamatokat. Az eredmény: a regenerálódott szövet vékonyabb és gyengébb lesz, és drámaian megnő az ínszakadás kockázata
  • Nem-tenogén differenciáció: bizonyos szteroidok (pl Dexametazon) hatására a regeneráció során az őssejtek hajlamosak ínsejt (tenocyta) helyett zsír, porc, vagy épp csontsejtté alakulni, magyarul ínsejtek helyett olyan sejtek jönnek létre az ínban, amelyeknek nem ott lenne a helyük
• Összességében: Ugyan valóban gyors és erős gyulladás- és fájdalomcsökkentő, azaz rövid távon életminőség-javuláshoz vezet, hosszú távon ronthatja a regenerációt és növeli a szakadások kockázatát. A kortikoszteroidokat ma inkább átmeneti megoldásként érdemes használni, csakis akkor, ha a fájdalom kifejezetten akadályozza a mindennapi tevékenységek elvégzését (és még akkor is érdemes kétszer meggondolni!).

Sebészet

• Előnye: Amikor az ín teljesen elszakadt, konzervatív kezeléssel önmagában szinte sosem érhetünk el megfelelő funkciót. A műtét visszaállítja a folyamatos izom–ín–csont kapcsolatot, így fiatal, sportoló pácienseknél a műtét nagyobb eséllyel ér el a fiziológiást megközelítő funkciót, mint a konzervatív kezelés. Sőt, bizonyos esetekben protézis, graft, vagy scaffold (talán leginkább állványzatnak fordítható) is beültethető, s bár jelenleg ez sem biztosít tökéletes regenerációt, ez tűnik a jövő útjának, de erről majd a harmadik részben beszélünk részletesebben!
• Hátrányai
• A sebészeti varrat csupán „összefűzi” a szakadást, de az ín alapvető hipocelluláris és hipovaszkuláris volta miatt maga a gyógyulás gyenge minőségű
• A varrat ugyan „összeköti” a szakadást, de a varrat helyén hegképződés történik, azaz műtéti úton sem az eredeti ínszövet áll helyre, hanem gyengébb és rugalmatlanabb hegszövet keletkezik
• Nem képes visszaépíteni az ín–csont közötti bonyolult átmenetet (enthesis): Az ín a csonthoz egy fokozatos átmenettel rögzül (ínszövet  - rostos porc - mineralizált porc – csont). Ez a fokozatos (gradiens) szerkezet biztosítja, hogy a húzóerő zökkenőmentesen adódjon át az izomból a csontra. A műtét nem képes visszaépíteni ezt a fokozatos szerkezetet, fibrotikus hegszövet keletkezik helyette, amely gyengébb és rugalmatlanabb az eredeti szövetnél
• gyakoriak a szövődmények, pl. fertőzés, idegsérülés, vérrög, sebszétválás, fájdalmas heg
• Összességében: A haszon-kockázat értékelésen alapulva fiatalabb korban, főleg sportolók esetében teljes szakadás esetén jellemzően műtéti rekonstrukciót javasolnak, idősebb korban azonban már nem feltétlenül éri meg.

Lézerterápia (LLLT – low level laser therapy)

• Előnyei: Csökkenti a gyulladást és a fájdalomérzetet, javítja a mikrocirkulációt, azaz a véráramlást, serkentheti a fibroblasztok és tenocyták aktivitását, azaz a kollagéntermelést, nem invazív és teljesen fájdalommentes
• Hátrányok:
• A bizonyítékok korlátozottak, azaz kevés kutatás áll rendelkezésre az ínsérülésekkel kapcsolatban, és még ezek is ellentmondásosak. Rendkívül változó, hogy ki hogyan reagál a kezelésre
• A lézer hatása felületes, a mélyebb struktúrák (pl. Achilles-ín mély részei, rotátorköpeny) kevésbé érhetők el
• a lézer sem képes helyreállítani a natív szövetet
• Összességében: nem tudjuk, mennyit segít, de ésszel használva bizonyosan nem árt

Lökéshullámterápia (ESWT – extracorporeal shockwave therapy)

• Előnyök: Főleg krónikus tendinopátiák esetében hatékony, serkenti az új erek képződését, így javul a regenerálódó szövet vér- és tápanyagellátása. Serkenti az ínsejtek működését, ezáltal a kollagén újraképződését. Krónikus degeneratív esetekben csökkenti a fájdalmat és javítja a funkciót.
• Hátrányok
• Fájdalmas lehet
• Nem valódi regeneráció – a szerkezetet nem építi vissza natív állapotra, inkább fájdalomcsillapító és keringésfokozó hatása van
• Nem minden esetben hatékony, főleg krónikus, de nem teljesen szakadt inaknál nyújt komolyabb segítséget
• Összességében: a kutatások alapján elsősorban olyan esetekben érdemes használni, amikor krónikus, degeneratív ínproblémákról van szó, a nagy energiájú mechanikai impulzus ugyanis főképp a meszes plakkokat (kalcium-apatit kristályok) képes elporlasztani.

Vörösfény terápia

• Előnyök: Az egyik legfiatalabb, nem invazív eljárás. Csökkenti a krónikus gyulladást, ezáltal a fájdalmat. Stimulálja a sejtek energiatermelését, ezáltal javítja a regeneráció hatékonyságát. Növeli az I-es típusú kollagén termelését és segítheti a rostok rendezettebb regenerációját. Javítja a tápanyag és oxigénellátást a vérkeringés fokozásával.  
• Hátrányok
• Korlátozott klinikai bizonyíték: állatkísérletekben ígéretes, embereken kevés jó minőségű kontrollált vizsgálatot végeztek
• Hatása változó: egyes betegeknél jól működik, másoknál alig észlelhető.
• hiányzik a protokoll: nem egyértelmű, mely hullámhossz, intenzitás és kezelési idő a leghatékonyabb az inaknál
• Összességében: csakúgy, mint a lézer, nem tudjuk pontosan, kinek mennyit használ majd, de káros következményi bizonyosan nincsenek, így bátran bevethető

PRP (platelet-rich plasma): azaz növekedési faktorokban gazdag saját vér (vérplazma) befecskendezése a sérült szövetbe. Sokan „csodaszerként” reklámozzák a PRP terápiát, ám a kutatások jóval árnyaltabb képet mutatnak

• Előnyök:
• Nagy koncentrációban tartalmaz növekedési faktorokat, amelyek szerepet játszanak a sejtaktivitásban, így elméletileg fokozza a sejtaktivitást, az érképzést és a kollagénszintézist. DE!!!!
• Hátrányok:

• Gyorsan lebomlik az ízületi környezetben: a PRP fő hatóanyagai a vérlemezkékből felszabaduló növekedési faktorok (pl. TGF-β, IGF-1, PDGF, VEGF), ezek azonban nagyon rövid ideig (percektől néhány napig) aktívak. Az ízületi folyadék ugyanis gyorsan lebontja azt a fibrinhálót, amelyben ezek a faktorok tárolódnának, így a növekedési faktorok rövid idő alatt elszivárognak. A PRP tehát csupán egy egyszeri, rövid növekedési faktor löketet ad, és nincs hosszú távú, folyamatos stimuláció, amely fenntartaná a gyógyulást
• Hiányzik a szabályozás: A regenerációhoz nem elég „beindítani” a folyamatot, irányítani is kell! A természetes gyógyulásban nagyon pontos időzített, egymásra épülő jelátviteli folyamatok működnek (pl. először gyulladás, aztán angiogenezis, majd kollagén I érés). A PRP-ben ugyan sokféle növekedési faktor van, amelyek modulálják ezeket a folyamatokat, de ezek a növekedési faktorok egyszerre, kaotikusan szabadulnak fel, nincs szabályozva, mikor, milyen sorrendben, milyen arányban hatnak. A PRP olyan, mintha egyszerre minden összetevőt bedobálnánk egy lábosba ahelyett, hogy először megpirítanánk a hagymát és arra tennénk főni a húst. Nagy kérdés, hogy vajon ehető lesz-e az eredmény:)
• Nem képes visszaépíteni az ín–csont közötti bonyolult átmenetet (enthesis): Az ín a csonthoz egy fokozatos átmenettel rögzül, ínszövet (kollagén I.) - rostos porc - mineralizált porc – csont. Ez a fokozatos (gradiens) szerkezet biztosítja, hogy a húzóerő zökkenőmentesen adódjon át az izomból a csontra. A PRP-ben lévő növekedési faktorok ugyan aktiválják a sejteket, de nem tudják irányítani, hogy azok ín-, porc- vagy csonttípusú szövetet hozzanak létre, ezért a műtéti helyen vagy sérült területen hegszövet (többnyire rendezetlen kollagén III) alakul ki, nem pedig egy szabályos enthesis, azaz átmenet.
• Gyulladás „elfojtás”: A PRP egyik célja a gyulladás csökkentése. De az íngyógyulás első szakaszában a gyulladás szükséges, mert az vonzza a sejtek egy részét a sérülés helyére. Ha a PRP túlzottan gátolja a gyulladást, az akadályozhatja a normál gyógyulási folyamatot
• Összességében: Több nagy vizsgálat és meta-analízis is arra utal, hogy nincs szignifikáns különbség a PRP és a placebo vagy hagyományos terápiák között rotátorköpeny-szakadásnál, Achilles-ín sérülésnél vagy teniszkönyöknél. Nem csökkenti az újra szakadás arányát, és nem javítja tartósan a funkciót.  Vannak pozitív egyedi eredmények (pl. kisebb fájdalom rövid távon), de összességében nincs megbízható bizonyíték a hatásosságára.

Íme egy táblázat, amelyben összefoglaltam az egyes terápiák előnyeit és hátrányait:

Összegezve fentieket azt mondanám, hogy akut teljes szakadás esetén, különösen akkor, ha a páciens fiatal és sportol, jó eséllyel műtétet fognak javasolni. Teljes szakadás hiányában, vagy krónikus, degeneratív alapon kialakuló szakadás esetében, illetve idősebb, nem sportoló páciens esetében relatíve kicsi az esélye annak, hogy érdemes megműteni a problémás ínt/szalagot. Kiegészítő terápiaként krónikus esetben meg lehet próbálni a lökéshullám terápiát (különösen akkor, ha meszes lerakódásokat szeretnénk porítani és eltávolítani). A lézer és a vörösfény terápia akut és krónikus esetben egyaránt segítséget nyújthat kiegészítő kezelésként, tehát bátran bevethető. A PRP terápia a jelenlegi formájában a kutatások alapján igencsak véleményes. Gyógyszeres gyulladáscsökkentésre pedig csakis akkor van szükség, ha a gyulladás túlzott vagy elhúzódó, és más, természetesebb módon nem tudunk rá hatni. A mozgásterápia azonban minden esetben alap!

Még mielőtt lezárnám a cikksorozat második részét, szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy - mint az eddigiekből kiderült - egyetlen terápia sem pótolhatja azt folyamatos mechanikai stimulációt, amely elengedhetetlen a kollagénszintézishez, illetve a rostok terhelési irányba történő berendezéséhez. Az ín gyógyulásához nélkülözhetetlen a fokozatos, személyre szabott terhelés, azaz a mozgásterápia! Legyen szó akár műtéti, akár konzervatív kezelésről, a fő terápia a mozgás, minden más csak kiegészíti, hatékonyabbá teszi azt. És ez akkor is így marad, ha a közeljövőben feltalálják a "csodaterápiát". Az emberi szövetek ugyanis kizárólag az adott szövettípusnak megfelelő terheléstípus (kompresszió vagy tenzió) hatására képesek erősödni, épülni és átépülni. 

Látjuk tehát, hogy jelen pillanatban egész egyszerűen nem létezik olyan terápia, amely biztosítaná, hogy egy sérülést követően az eredetivel megegyező ín- vagy szalagszövet alakuljon ki. Mindenképp heg képződik, amely csökkenti a szövet stabilitását, terhelhetőségét, és erősen hajlamosít az újra sérülésre. Szomorú lennék, ha itt és most, ezzel a hírrel kellene befejeznem a cikksorozatot, de szerencsére erről szó sincs. A modern kutatások alapján az ínszövet-regeneráció jövője kifejezetten ígéretesnek tűnik, méghozzá multidiszciplináris megközelítéssel. Nem egyetlen új kezeléstől várjuk a csodát, hanem egy integrált, személyre szabott, biomateriális + sejtes + tervezési kombinációtól, amely képes lesz létrehozni egy funkcionálisan és szerkezetileg is natív ínszerű szövetet. Tudom, hogy ez most még kínaiul hangzik, de hidd el, ez nem marad így! Erről fog szólni a cikksorozat harmadik része és becsszóra meg fogod érteni. Hisz eddig is mindent megértettél, nem?😊

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője