Nem ér semmit. Hülyeség. Placebo

„Nem ér semmit. Hülyeség. Placebo.” – minősített tömören és velősen egy kolléga a napokban a FB-on egy közismert terápiát. Erről persze azonnal eszembe jutott (persze csak miután jól kibosszankodtam magam a Dunning-Kruger-hatás újabb ékes példáján), hogy ideje kicsit körüljárni a témát. Nap mint nap tapasztalom ugyanis, hogy nem csak az utca embere, de a szakemberek (gyakran én is) hajlamosak egyenlőségjelet tenni a ’placebo’ és a ’nem ér semmit’ kijelentések közé. És bizony nagyon, de nagyon rosszul teszik😊.

Egy Moseley nevű ortopéd sebész 1996-ban térdízületi gyulladásban szenvedő betegeken végzett valódi, illetve színlelt artroszkópos műtétet (utóbbi esetben szikével átmetszették ugyan a bőrt, ám nem történt orvosi beavatkozás). Már azonnal a műtétet követően, de még 6 hónappal, sőt, 6 évvel később is csökkent fájdalomról és nagyobb mozgékonyságról számoltak be a páciensek, teljes mértékben függetlenül attól, hogy valódi vagy álműtéten estek át (1). Furcsa, nem? De mondok más példát is: azok a betegek, akiknek az ablaka parkra néz, átlagosan egy nappal hamarabb gyógyulnak a műtétet követően, mint azok, akiknek a kórházi ablaka egy tűzfalra tekint (2). Sőt, mi magunk is tapasztalhattuk akár saját magunkon, akár szakemberként a pácienseken, hogy az orvosi rendelőbe lépve egy csapásra elmúlnak a tünetek, hogy az anyai simogatásra enyhül a hasfájás, hogy alkoholmentes sörtől is simán be lehet csiccsenteni, vagy hogy bekapjuk a gyógyszert, és még azelőtt csökken a fájdalom, hogy egyáltalán hatni tudna a drog. Csupán néhány példa, mégis elég ahhoz, hogy kimondhassuk: nem illik, sőt, cikis egyetlen legyintéssel lesöpörni az asztalról a placebo hatást, főképp anélkül, hogy mélyebben is ismernénk a mögöttes mechanizmusokat. Szóval: vessünk egy pillantást azokra a mögöttes mechanizmusokra:)

Mi az a placebo hatás?

A placebo kifejezés a latin „placere” (tetszeni) szóból ered. Azokra az anyagokra/terápiákra használjuk, amelyek semmilyen hatóanyagot nem tartalmaznak, mégis gyógyító hatást gyakorolnak ránk.

A placebo alkalmazása nem újkeletű, évezredek óta használják szándékosan vagy sem, és korántsem csak a sámánok, törzsi gyógyítók, hanem az orvosok is. Az ókor és a középkor elismert gyógyszerei közt számos olyan szert (pl. orrszarvú szarva) találunk, amelyről ma már tudjuk, hogy nem tartalmaz gyógyhatással rendelkező anyagot, mégis évszázadokon át hatásos gyógyszernek tartották és számtalan beteg gyógyult meg attól, hogy használta ezeket. Sámánok ráolvasásokat végeztek, gyógyfőzeteket készítettek és különféle szertartások keretén belül adták be ezeket a betegnek. És bár a középkori orvosok még nem ismerték a „placebo-hatás” kifejezést, azt észrevették és tudomásul is vették, hogy nem elég a gyógyszer, a páciensnek hinnie is kell abban, hogy segíteni fog, így ennek megfelelően kommunikáltak („Ettől bizonyosan jobban lesz, Kedves!”). 

Úgy tűnik, hogy tudatosan az 1800-as években használták fel először a placebot a gyógyításban. A 19. században íródott Hooper's Medical Dictionary szótár szerint a placebo az a gyógyszer, amelyet csak azért adnak a betegnek, hogy tetszen neki, és nem azért, hogy meggyógyítsa. Átlépve a XX. századba, Henry Beecher volt az első szakember, aki erőteljesen kardoskodott a placebo alkalmazása mellett. Hadiorvosként a II. világháborúban megélte, hogy a súlyosan sérült katonáknak morfin híján egyszerű sóoldatot adtak intravénásan, mégis csökkent a fájdalmuk. Beecher bebizonyította, hogy számos betegségben el lehet érni ugyanezt a pozitív hatást hatóanyag nélküli szerek alkalmazásával (3).

Mi állhat vajon a placebo jelenség hátterében?

A placebo-hatás talán a legrejtélyesebb élettani jelenség. Általános magyarázata nincs, de nem is várható el, hogy legyen, hisz azok a jelenségek, amelyeket placebonak hívunk, valójában rendkívül sokrétűek. A placebo ugyanis lehet kézzelfogható (pl. placebo-gyógyszer, placebo-műtét), de lehet kevésbé megfogható jelenség is (pl. empatikus orvos, kertre néző kórházszoba).  Nézzük, mi az a kevés, amit tudunk!

A placebo-hatás mögött gyakran állhat az a tény, hogy a legtöbb betegség idővel kezelés nélkül is elmúlik vagy enyhül, és ha ez a spontán állapotjavulás egybeesik a placebo kezeléssel, könnyű annak tulajdonítani.

Ugyanakkor a placebo által indukált valódi pszichés tényezőknek is hatalmas jelentőségük van a gyógyulásban. Köztudott, hogy amiről azt hisszük, segíteni fog, az jó eséllyel valóban segíteni is fog. És minél inkább bízunk a terápiában, annál erőteljesebb a gyógyhatása. Érdekes módon a placebo szerek psziché által indukált fájdalomcsillapító hatására egész konkrét fiziológiai magyarázat is van, a placebo szer hatására az idegrendszer képes endorfint felszabadítani a testben. Fogászati kezelésen átesett betegeknek adtak placebot, és nem csak, hogy enyhült a fájdalmuk, de az is kiderült, hogy a háttérben valódi fiziológiás változások történtek, endogén ópiát (endorfin) szabadult fel a páciensek szervezetében a szer hatására (4). A placebo-hatás tehát bizony lefordítható kézzelfogható neurokémiai mechanizmusok szintjére is.

A placebo szerek/terápiák fájdalomcsökkentő hatását ugyanakkor megközelíthetjük egy másik irányból is. Az utóbbi évtizedekben a kutatások fókuszába került az idegrendszer lenyűgöző működésének vizsgálata. Ma úgy hisszük, hogy a fájdalom voltaképp korántsem objektív, a szövetek sérülésével egyenes összefüggést mutató jelenség. A fájdalmat az agyunk „állítja elő”, ha úgy érzi, hogy a túlélés érdekében szükség van rá. Az idegrendszer képes arra, hogy veszélyhelyzetben bizonyos stimulusokra, mintegy figyelmeztetésképp, fájdalommal reagáljon. Teszi ezt azért, hogy rávegye az egyént, hogy meneküljön el a veszélyforrás elől. Ha megszúrod vagy megégeted az ujjad, a kínzó fájdalom miatt azonnal elrántod. Ha nem fájna, talán észre sem vennéd a veszélyt és súlyosan sérülnél. A fájdalom tehát agyi „termék”, márpedig ami agyi „termék”, az egyben szubjektív is. Nagyon durván leegyszerűsítve: ha az agy fél egy adott stimulustól, fájdalommal reagál a menekülés érdekében. Ha nem fél, nincs fájdalom. Sokak szerint ez lehet a magyarázat arra a nap mint nap tapasztalt jelenségre, hogy az orvosi rendelőbe lépve csökken a fájdalom, különösen akkor, ha bízunk az orvosban. Az idegrendszerünk megnyugszik, hisz tudja, hogy jó kezekbe került, így nincs már szükség az alarmra. De krónikus fájdalom esetén is működik a mechanizmus, ha a meggörnyedve besétáló derékfájós páciensnek az állapotfelmérésen elmagyarázom, miért fáj a dereka, és megnyugtatom, hogy jó eséllyel jelentősen javítható az állapota, mosolyogva és szinte egyenesen sétál ki a rendelőből, pusztán a szavaim hatására csökkent a fájdalma.

A placebo hatás ugyanakkor korántsem csak a fájdalom és a pszichés eredetű panaszok enyhítésére alkalmas. Az 1950-es évek óta ismertek a placebo objektív hatásai pl. a gyomorsavtermelésre, a vérnyomásra, vagy az immunvédekezésre. Úgy tűnik, hogy a placebo valóban aktiválhatja a szervezet öngyógyító mechanizmusait, azaz ténylegesen hozzájárulhat a betegség gyorsabb leküzdéséhez. A hormon- és immunrendszerünk működését ugyanis szintén az idegrendszer szabályozza, így mindazon pozitív vagy negatív hatások, amelyek az idegrendszert érik, képesek „belenyúlni” a hormon- és az immunrendszer működésébe is, tehát képesek oki kezelésként működni.

Milyen területeken hatékony a placebo?

Számos területen bizonyítottan működik a placebo-hatás, egy hazai doktori disszertáció (6) szerzője gyönyörűen összeszedte a jelenlegi alkalmazási területeket. Napjainkban leginkább fájdalomcsillapításra használják, de nyugtatóként (7-8) illetve antidepresszánsként (9) is alkalmazzák pszichiátriai kórképek esetén, valamint emésztőrendszeri (10), szív-érrendszeri (11-13), légúti megbetegedések (14) és autoimmun betegségek esetén is hatékony segítséget nyújthat.

A kutatásokból nagyon úgy tűnik, hogy mindazon panaszokra, amelyeket az idegrendszer befolyásol, a placebonak rendkívül pozitív hatása lehet, ráadásul mellékhatások nélkül. Ugyanakkor a genetikai eredetű betegségek, a különféle sérülések/balesetek, illetve fertőzések esetén nincs közvetlen (de közvetett lehet!) hatása a gyógyulásra (15).

Nos, akkor hogyan tovább? Ahogy a disszertáció szerzője remekül megfogalmazta (6): "A placebo-válasz az öngyógyító folyamatok által meghatározott, ilyenformán pedig az orvostudomány céljának nem a placebo-reakció ignorálása és leválasztása kellene lennie, hanem a kiváltásához szükséges optimális körülmények garantálása.” Mélységesen egyetértek😊.

Kérdések, amelyek mindezek kapcsán óhatatlanul is felmerülnek, legalábbis bennem

Etikai:

• Szabad-e hazudni a páciensnek, még ha jó szándékkal is? Például mondhatom-e az állapotfelmérésen, hogy rendbe fog jönni, holott ebben sosem lehetek biztos?
• Szabad-e pénzt (sok esetben súlyos pénzeket) kérni a placebo kezelésekért, még ha hatékonyak is?
• Elfogadhatóak-e azok a terápiák, amelyekről én, mint szakember pontosan tudom, hogy placebonak számítanak, de páciensek tucatjai érzik magukat jobban tőlük?
• Mivel teszek jobbat, ha az írásaimban, interjúimban lerántom a leplet a „csodaszerekről” (pl. nyakpárna, gördülőtalpú cipő stb.) annak érdekében, hogy előtérbe kerüljenek a valóban hasznos AKTÍV terápiák, vagy az, ha hallgatok és engedem, hogy higgyenek ezekben, hisz ettől sokan jobban érzik magukat? Mi van, ha többet ártok a felvilágosító írásaimmal, videóimmal, mint amennyit segítek?
• Mi a teendő akkor, ha a placebo miatt a páciens nem kér a „valódi” kezelésből? Engedhetem? Milyen esetekben hunyhatok szemet (vagy akár biztathatom a pácienst) és milyen esetekben nem?

Filozófiai:

• Ha a placebo is gyógyít, hol a határ placebo és valódi terápia/hatóanyag között?
• Sőt, valójában (funkcionálisan) van-e különbség placebo és valódi hatóanyag között? Nevezhető-e a placebo is valódi hatóanyagnak, hisz végtére is hat, nem?
• Honnan tudhatom biztosan, hogy mi placebo és mi nem az, ha mindkettő hat?
• És legfőképp: mindezek fényében hogyan lehetek biztos abban, hogy az a terápia, amit én a legjobb tudásom szerint, sok-sok évnyi tanulást követően biztosítok a páciensnek, és amellyel annyi, de annyi emberen segítettem már, nem placebo-e maga is?

Számtalan kérdés, egyikre sincs válaszom. Ismét oda lyukadtam ki, ahová mindig: minél többet tudok, annál több dologról tudom, hogy nem tudom, és annál inkább irigylem azokat a kollégákat, akik elég keveset tudnak ahhoz, hogy bátran és magabiztosan kijelentsék: „Nem ér semmit. Hülyeség. Placebo.”  

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1. Moseley, J. B., Wray, N. P., Kuykendall, D., et al. (1996). Arthroscopic Treatment of Osteoarthritis of the Knee: A Prospective, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Results of a Pilot Study. American Journal of Sports Medicine, 24 (1), 28-34.
2. Ulrich, R. (1984). View Through a Window May Influence Recovery from Surgery. Science, 224.420-1.
3. Cziboly Á., & Bárdos Gy. (2003). A placebo fogalma, története, alkalmazása, valamint számos magyarázó elméletének áttekintése. Magyar Pszichológiai Szemle, 58 (3), 381-416.
4. Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet,2, 654-657.
5. Beecher, H. K. (1955). The powerful placebo. Journal of the American Medical Association, 159 (17), 1602-1606.
6. Bodnár V. (2020). A placebo-hatás. Eötvös Loránd Tudományegyetem, Pedagógiai és Pszichológiai kar, Pszichológiai Doktori Iskola. 23.
7. Lowinger, P., & Dobie, S. (1969). What makes the placebo work? A study of placebo response rate. Archives of General Psychiatry, 20, 84-88.
8. Császár, Gy. (1985). Pszichoszomatikus orvoslás. Medicina, Budapest
9. Kirsch, I., & Spairstein, G. (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressiant medication. Prevention & treatment. 1 (2).
10. Fürst, Zs. (1997). Gyógyszertan. Medicina, Budapest.
11. Beecher, H. K. (1961). Surgery as placebo. Journal of American Medical Association, 176, 1102-1107.
12. Benson, H., & McCallie, D. P. (1979). Angina pectoris and the placebo effect. The New English Journal of Medicine, 300 (25), 1424-1429.
13. Dupont, A. G.; van der Niepen, P., & Six, R. O. (1987). Placebo does not lower ambulatory blood pressure. British Journal of Clinical Pharmacology, 24, 106-109.
14. Butler, C., & Steptoe, A. (1986). Placebo responses: An experimental study of psychophysiological processes in asthmatic volunteers. British Journal of Clinical Psychology, 25, 173-183.
15. Cziboly Á., & Bárdos Gy. (2003). A placebo fogalma, története, alkalmazása, valamint számos magyarázó elméletének áttekintése. Magyar Pszichológiai Szemle, 58 (3), 381-416
16. Ferentzi, E., Köteles, F., & Bárdos, Gy. (2011). The use of placebos in medical practice. A questionnaire survey among GPs of Hungary. Original Papers, 5, 73-84