Mi is az a fájdalom? Mi fáj, hol fáj és miért fáj? Hogyan kell(ene) menedzselni a krónikus fájdalmat?

Descartes hatására évszázadokon keresztül hittünk abban, hogy a fájdalom mindig valamilyen szövetsérülés hírnöke, és mint ilyen, teljes mértékben független minden más tényezőtől. Magyarul vagy van valamilyen szövetkárosodás, és akkor az bizony fáj is, vagy nincs, ám ez esetben semmi nem fájhat. Egészen a XX. század közepéig tartotta magát az a nézet, hogy az agy csupán egy passzív központ, a perifériáról érkező fájdalomüzenetek befogadója, és azokat a krónikus derék-, vagy más fájdalomtól szenvedő pácienseket, akiknél semmiféle szervi betegséget vagy szövetkárosodást nem sikerült diagnosztizálni, pszichés érintettség diagnózisával pszichiátriára küldték (vagy egész egyszerűen hipochondernek titulálták).

Néhány tapasztalás azonban jócskán elgondolkoztatott bennünket a dogma helytállóságával kapcsolatban. Az egyik nagy kérdés a fantomfájdalom, amely a descartesi modell keretein belül nehezen értelmezhető. Ha ugyanis elfogadjuk, hogy érzeteket (köztük a fájdalomérzetet is) csakis valamilyen szöveti stimulus képes előidézni, akkor vajon mi lehet a magyarázat arra a jelenségre, hogy egy nem létező végtag képes jelentős fizikai fájdalmat okozni? Nos, a fantomfájdalom csakis akkor tűnik anomáliának, ha elfogadjuk, hogy az agy csupán passzív címzettje a test által küldött szenzoros üzeneteknek. Ha azonban felismerjük, hogy agyunk maga is képes testérzeteket kelteni, máris magyarázatot nyer a jelenség (1). Sőt, nem csak a fantomfájdalom válik érthetőbbé és emészthetőbbé, hanem minden olyan panasz, fájdalom, amely mögött nem sikerül szervi vagy szöveti elváltozást kimutatni, ahogy az a jelenség is, hogy ugyanaz a szöveti sérülés (vagy az ezt kezelő mozgás- vagy manuálterápiás beavatkozás) az egyik páciensnél komoly fájdalmat okoz, míg a másiknak meg sem kottyan.

1998-ban egy angol fizioterapeuta, Louis Giffford megalkotott egy olyan fájdalommodellt (2) (MOM, azaz Mature Organism Model, magyarra leginkább az Érett Organizmus Modelljének fordítható), amely alapjaiban változtatta meg a szakemberek gondolkodását a fájdalomról, és magyarázatot adott számos addig megmagyarázhatatlannak tűnő jelenségre, például a fentebb említett fantomfájdalomra. A modell elsődleges célja az volt, hogy hozzájáruljon a fájdalom jelenségének mélyebb megértéséhez és hatékony menedzsmentjéhez. Gifford szeme előtt az lebegett, hogy leszámoljon az addig meghatározó, végtelenül redukcionista descartesi szemléletmóddal, amely szerint

• az input meghatározza az outputot, magyarra fordítva és leegyszerűsítve megcáfolja azt a hiedelmet, hogy a fájdalom kiszámítható, megjósolható (ha megütöd a térded, az bizonyosan fájni fog, és a fájdalom a sérülés mértékével tökéletesen korrelál)
• túllépjen a szövetközpontú nézőponton, amely szerint fájdalom = szövetkárosodás (azaz a fájdalom minden esetben azt jelzi, hogy valamilyen szöveted megsérült)

A MOM modell szerint a fájdalom

• kiszámíthatatlan, megjósolhatatlan, ami az egyik embernek őrülten fáj, a másiknak talán meg sem kottyan, sőt, akár ugyanannak az embernek is jóval kevesebb kínt okoz egy másik élethelyzetben (gondolj arra, milyen elképesztő fájdalommal jár egy csonttörés, ugyanakkor gyakran előfordul, hogy egy sportoló minden gond nélkül futja le élete maratonját, és csak a verseny végén derül ki, hogy a sípcsontja útközben ripityára tört)
• a fájdalom nem (feltétlenül) jelent szövetkárosodást, jóval inkább nevezhető multidimenzionális tapasztalatnak, amelyet számos hatás, illetve ezek összjátéka idéz elő (gondolj a fantomfájdalomra, vagy a krónikus derékfájós páciensedre, akinél egyetlen képalkotó vizsgálat sem mutatott ki semmilyen jelentős elváltozást)

Gifford onnan indult ki, hogy a fájdalom egyfajta stresszválasz. A stressz – és ezzel együtt a fájdalom is – egy fiziológiás mechanizmus, ám egyben viselkedési stratégia is, amely az organizmusok (pl. az ember) túlélését és a homeosztázis fenntartását szolgálja, tehát protektív, védelmező szerepe van. Ha meglátsz egy tigrist (stressz), a szimpatikus idegrendszer azonnal aktiválódik (stresszválasz), gyorsul a légzésed (hogy több oxigént tudj felvenni), erősödik a szívverésed (hogy az oxigén a véren keresztül eljusson az izmaidhoz), megfeszülnek az izmok (hogy gyorsabban tudj rohanni). Mindezen válaszok azt a célt szolgálják, hogy túléld a hátad közepére kívánt randit, magyarul képes légy elszaladni a nyáladzó fenevad elől. A fájdalom a stresszválasz fontos eleme, célja az, hogy rendkívül erőteljesen motiválja az organizmust viselkedésének megváltoztatásra annak érdekében, hogy túléljen. Ha megégeted az ujjad, még mielőtt tudatosulna Benned, mi is történt, már el is rántod a kezed, a fájdalom ugyanis arra készteti a szervezeted, hogy késedelem nélkül reagáljon. A fájdalom tehát alapvetően azt a célt szolgálja, hogy az egyén túléljen és fennmaradjon, és ehhez nem csak a környezetet (a morcos tigrist vagy épp a forró sütőt), de önmagát, saját testi-lelki egészségét is folyamatosan monitoroznia kell. Ha veszély fenyegeti vagy megsérül (akár testileg, akár lelkileg), olyan adekvát választ kell adnia, amely elősegíti a regenerálódást. Tudjuk, hogy az élőlényeknél a különféle ingerekre érkező válaszok az agy (pontosabban a központi idegrendszer) termékei. A fájdalom tehát nem más, mint az agy „válasza” egy potenciálisan veszélyes ingerre. Nem büntetés, épp ellenkezőleg, segítő szerepe van. Az egyén túlélését szolgálja. Milyen messze vagyunk már a descartesi agy=passzív központ elmélettől, ugye? És nemsokára még messzebbre jutunk, megnézzük, hogy igaz-e a fájdalom=szövetkárosodás dogma😊

Vajon mi lehet az oka annak, hogy nem minden szövetkárosodásra érkezik „fájdalomválasz” az agytól?

Az agy gondolatai, döntései egyaránt befolyásolják a különféle ingerekre adott tudatos és nem tudatos válaszokat, reflexeket, így a fájdalomválaszt is. Agyunk dönthet úgy, hogy

1. a beérkező inger veszélyes, ekkor fájdalomválasszal reagál, hogy a fájdalom hatására elrántsuk az ujjunkat. Mindezt azért teszi, mert ez szolgálja a túlélésünket.
2. Ugyanakkor dönthet úgy is, hogy az inger veszélytelen, így felesleges a szervezetet fájdalommal sokkolni és fiziológiás működését megzavarni.

3. végül az agy dönthet úgy is, hogy a beérkező inger ugyan veszélyes, de a túlélésünket az szolgálja leginkább, ha az adott esetben nem küld fájdalomválaszt.

Agyunk elsődleges célja tehát a túlélés és a homeosztázis fenntartása. Ebből a szempontból a központi idegrendszerre tekinthetünk úgy, mint egy kutató- és stresszválasz koordinációs központra (3), amely folyamatosan vizsgálja a környezetet, a testet, illetve a különféle gondolatokat, érzéseket, múltbéli tapasztalatokat (a kisgyermek nem tudja, hogy a tűzhely veszélyes, épp ezért bátran odanyúl, az agya tapasztalások miriádján keresztül ismeri fel a veszélyes ingereket és tanulja meg, melyek elől érdemes elmenekülni), majd annak megfelelően cselekszik, mit tart hatékonynak az adott helyzetben. Ha az adott szitut veszélyesnek tartja, fájdalommal válaszol, hogy menekülésre serkentsen. Ha veszélytelennek ítéli, nem áll szándékában feleslegesen korlátozni a szervezet fiziológiás működését, így nem reagál fájdalommal az ingerre. Ha pedig a fájdalom gátolná a létfenntartás (pl. menekülés) hatékonyságát, felülírja a szenzoros tapasztalatokat és gátolja a fájdalomérzet kialakulását. Hogy melyik utat választja a három közül, az szinte teljes mértékben szubjektív:

• Az inger, ami az egyik ember számára veszélyesnek tűnik, a másik számára akár teljesen hétköznapi is lehet (van, aki fél a vérvételtől – például én – és van, aki nem. Nem véletlen,  hogy általában sokkal jobban fáj a vérvétel annak, aki fél a tűtől (az agya szerint veszélyes inger), mint annak, akit teljesen hidegen hagy (az agya szerint veszélytelen inger))
• de még abban is sok a szubjektív faktor, hogy az egyén számára mi számít olyan "még veszélyesebb" ingernek, amely a létfenntartás érdekében felülírja a veszélyes szenzoros tapasztalatot (az éhes tigris látványa valószínűleg mindannyiunkban felülírja a nyakfájdalmat, ugyanakkor lábtörés esetén a maratoni táv teljesítésének vágya nem biztos, hogy éppúgy elegendő inger a hobbifutó fájdalomválaszának felülírásához, mint az olimpiai versenyzőéhez)
  

Összefoglalva tehát: korántsem minden szövetkárosodás jár fájdalomválasszal. Ha az agy nem fél az adott stimulustól, nem reagál fájdalommal. Hasonlóképp akkor sem reagál fájdalommal, ha egy fontosabb/veszélyesebb inger felülírja a szövetkárosodást jelző stimulust. Azt tehát, hogy létrehoz-e fájdalomválaszt vagy sem, az agyunk dönti el.

Vajon mi lehet az oka annak, hogy gyakran szövetkárosodás nélkül is megjelenik a „fájdalomválasz”?

Ahogy fentebb említettem, ha az egyént veszély fenyegeti vagy megsérül, olyan adekvát választ kell adnia, amely elősegíti a regenerálódást. Sérülés azonban korántsem csupán fizikai formában jelentkezhet (ujj megégetése). A pszichés sérülés (pl. félelem, depresszió, magány, reménytelenség érzet) szintén olyan tényező, amely bizonyítottan negatívan hat a szervezet működésére, tehát az agy számára éppúgy veszélyes ingernek számít, mint az ujj megégetése. Márpedig veszélyes ingerre az agy szeret fájdalomválasszal reagálni, hogy az egyén túléljen.  Persze felmerül a kérdés, hogy pszichés problémák esetén mi értelme a fájdalomnak, azaz mi módon segíti a fájdalom a lelki problémák megoldását. Nos, a válasz – legalábbis szerintem – igen izgalmas😊.

Az előzőekből tudjuk, hogy a fájdalom arra motivál bennünket, hogy a túlélés érdekében megváltoztassuk viselkedésünket. A viselkedésválasz részeként elrántjuk a kezünket a forró sütőtől, és reflexesen feljajdulunk és/vagy elsírjuk magunkat. A fájdalom tehát a konkrét mozgásos válasz (kéz elrántása) mellett olyan reflexes viselkedésmintákat (pl. sírás, szenvedés) is aktivál, amelyeknek nincs más funkciójuk, mint, hogy arra ösztönözzék a környezetünket, hogy törődjön velünk. A fájdalom tehát egyfajta gyógyító viselkedés, amit egyrészt a sérült szövet megóvásán, másrészt a környezet figyelmének felkeltésén, gondoskodásra való késztetésén keresztül ér el. Mindez azt jelenti, hogy ha az egyébként fizikailag egészséges egyén valamilyen okból kifolyólag törődést igényel (pl. magányos, depressziós vagy elhanyagoltnak érzi magát), az agy képes valós fájdalmat generálni pusztán azért, hogy a fájdalomra adott reflexes viselkedésválasz (sírás, szenvedés) arra késztesse a szenvedő ember környezetét, hogy gondoskodjon róla. Vegyük észre, hogy ez a jelenség is a túlélést szolgálja! A negatív érzelmek ugyanis rövid és hosszútávon egyaránt jelentősen rontják az egyén teljesítményét és egészségét, a szenvedés által a környezetből kiváltott gondoskodás, törődés azonban képes legyőzni a negatív érzéseket, azaz valódi gyógyító hatással bír. Az agy által "generált" valós fájdalom szerepe tehát ez esetben az, hogy fizikai szenvedésre bírja az egyént, a fizikai szenvedés látványa ugyanis törődést vált ki a környezetből, a törődés pedig csökkenti az egyén negatív érzéseit.

Az eddigieket összefoglalva tehát egyértelműen kijelenthetjük, hogy a fájdalom mértékét (és a következményes betegségviselkedést) korántsem csupán a sérült szövetről érkező input határozza meg, gondolataink és érzéseink, sőt, környezetünk hozzáállása, gondolatai és érzései is jelentősen befolyásolják, sőt, akár elsődlegesen meg is határozhatják azt.

Végül nézzük, milyen klinikai jelentősége van a fájdalomról alkotott képünk jelentős átalakulásának!

Annak ellenére, hogy már a MOM modell megszületése óta (azaz több mint 24 éve!) tudjuk, hogy a fájdalom összetett, a legtöbb terápiás megközelítés még ma is csupán a szenzoros dimenzióra szűkíti (értsd: keressük meg, honnan, melyik szövetből érkezik a fájdalom, és kezeljük az érintett szövetet). A fájdalom azonban 3 dimenziós, kialakulásában éppúgy szerepet játszik a szenzoros dimenzió (szövetsérülés), mint a kognitív dimenzió (gondolataink, hiedelmeink) és az affektiv dimenzió (érzelmeink, pszichés állapotunk).

Ha a jelenlegi gyakorlatnak megfelelően csupán egyetlen, ráadásul pusztán potenciálisan oki dimenziót (vélt vagy valós szövetsérülés) kezelünk, gyakorlatilag esélyünk sincs arra, hogy a páciens meggyógyuljon, vagy tartós állapotjavulást érhessünk el. Nem véletlen, hogy a jelenlegi egészségügyi ellátórendszer (pontosabban annak szemléletmódja) mellett elenyésző azok száma, akik "kigyógyulnak" krónikus fájdalmaikból. Elengedhetetlen lenne ugyanis, hogy a páciens gondolataival, hiedelmeivel és érzelmeivel is foglalkozzunk! Bár legtöbbünk nem rendelkezik pszichológus képesítéssel, szerencsére az esetek többségében nincs is szükség erre. A saját eszközeinkkel, saját kompetenciahatárainkon belül is jelentős segítséget nyújthatunk a páciensnek akkor, ha az esetleges konkrét szöveti sérülés adekvát kezelése mellett hozzájárulunk ahhoz, hogy a páciens konkrét betegséggel, illetve általánosabban  saját testi és mentális egészségével kapcsolatos gondolatai, hiedelmei és érzései pozitív irányba változzanak. Néhány példa arra, hogyan nyúlhatunk bele a „rendszerbe”:

• Ne feledjük, a fájdalom MINDIG VALÓS, még akkor is, ha nem áll mögötte szöveti sérülés! Ne bagatellizáljuk, és semmiképp ne tegyük be a pácienst a „hisztis” vagy „hipochonder” dobozkába! Még magunkban sem! A fájdalma valós élmény, és ha csak legyintünk rá (vagy megpróbáljuk meggyőzni a pácienst arról, hogy semmi baja), páni félelmet keltünk benne. Úgy érzi majd, hogy senki nem hisz neki, senki nem foglalkozik vele, senki nem tudja megfejteni, mitől alakult ki a fájdalma, ezért senki sem fogja meggyógyítani őt és örök életében szenvedni fog a fájdalomtól. A páni félelem pedig egyértelműen ördögi kör, oda vezet, hogy a fájdalom egyre fokozódik. Melyikünknek nem volt hasonló élménye? A tehetetlenül széttárt kezek, vagy épp szigorú és elutasító arckifejezések és az ingerült kijelentés: "nem fájhat, hiszen Önnek az égvilágon semmi szervi problémája nincs!" De igen, fájhat! És sajnos fáj is.
• Krónikus fájdalommal élő páciens esetében végezzünk valóban komplex állapotfelmérést! Komplex állapotfelmérés alatt nem az ízületi szögmérők és egyéb fontos (vagy csak annak tűnő?) eszközök tucatjának professzionális használatát, azaz a végeérhetetlen méricskéléseket és latinul való dünnyögéseket értem. Lehet, hogy lenyűgözzük a pácienst (Úristen, milyen nagy tudású szakember, megszólalni sem merek, nem, hogy kérdezni!), de ezen felül nem sok értelmét látom. Nagy kérdés ugyanis, hogy a krónikus fájdalom kialakulásában van-e bármilyen érdemi szerepe egy 0,5 cm-nyi végtaghosszkülönbségnek vagy medencebillenésnek. A komplexitás az én megközelítésemben azt jelenti, hogy minden, a krónikus fájdalom kialakulásában potenciálisan szerepet játszó tényezőt, azaz a páciens pszichés állapotát (gondolatok, érzések, hiedelmek) és szociális hátterét (barátok, család, munkahely) feltérképezünk és figyelembe veszünk az állapotfelmérés és a később terápia során
• Fordítsunk kiemelt figyelmet a páciensoktatásra! Kutatások garmada bizonyítja, hogy ha a krónikus derékfájdalommal élő páciensnek egy hiteles (és empatikus) szakember elmagyarázza, hogy nincs mitől tartania, nem ment tönkre a gerince, nem fog eltörni a csigolyája és a lebénulás veszélye sem fenyegeti, a fájdalom intenzitása szinte azonnal csökken. Az agy ugyanis „megnyugszik”, immár kevésbé érzi veszélyesnek a perifériáról (gerinc) érkező nociceptív ingereket, így a fájdalomválasz is csökkenhet, méghozzá jelentősen. Magyarázzuk el röviden, összefogottan, de érthetően (és legfőképp MAGYARUL!), hogyan működik a teste (és az agya), legyünk partnerek, szakértő tanácsadók, segítők, ne pedig fehér köpenyes istenek!
• Legyünk gondoskodóak, törődőek és empatikusak, azaz adjuk meg a páciens agyának azt, amire szüksége van a gyógyuláshoz😊! Ha a terapeuta szeretettel, figyelemmel és empátiával fordul a páciens felé, már önmagában is jelentősen segíti a fájdalom csökkenését és a gyógyulást, hisz az egyén megkapja azt a törődést, amelynek hiánya erőteljesen hozzájárul a krónikus fájdalom kialakulásához (sőt, ahogy fentebb láttuk, számos esetben ez a fájdalom kialakulásának legfőbb faktora)

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1. Schultz, G.. Melzack, R. The Charles Bonnet syndrome: “Phantom visual” Perception, 20, 809–825.
2. https://www.researchgate.net/publication/282764115_Louis_Gifford_-_revolutionarythe_Mature_Organism_Modelan_embodied_cognitive_perspective_of_pain
   
3. Melzack, R., & Katz, J. (n.d.). Pain in the 21st Century: The Neuromatrix and Beyond. Psychological Knowledge in Court, 129–148.