A mágikus izmok teóriája I. – a nagy farizom

Az emberi test működése elképesztően bonyolult, s ez a tény különösen akkor okoz gondot, amikor sérül. Sokan – és nem csak laikusok – hiszik, hogy a rehabilitáció hasonlít az autószereléshez, megkeressük a típushibát és kijavítjuk.  Valószínűleg autót szerelni sem könnyű, ám egy mechanikai szerkezet össze sem mérhető az emberi test felfoghatatlan sokszínűségével. Bátran be merem vallani, hogy mihelyst úgy érzem, hogy végre megismertem egy apró szeletét, mindig rá kell döbbennem, hogy valójában semmit nem tudok róla😊. Nem véletlen tehát, hogy mi, edzők/terapeuták igyekszünk megkönnyíteni a saját dolgunkat. A rehabilitáció során sablonokat alkalmazunk, törvényszerűségeket keresünk, és imádjuk a könnyen követhető protokollokat. Nincs is ezzel semmi baj, legalábbis addig, amíg nem válunk oly mértékben protokoll (és teória) függővé, hogy elfelejtünk gondolkodni, és/vagy elzárkózunk minden olyan információ elől, amely megkérdőjelezi bejáratott elméleteink létjogosultságát.

a nagy farizom, róla lesz szó a cikkben

Nos, e rövidke, ámde szükségszerű bevezető után következzen néhány, sokak számára bizonyára nehezen emészthető „protokollgyilkos” gondolat, illetve az ezekhez kapcsolódó kutatások! Kivételesen nem (csak) saját kútfőből dolgoztam. Ezúttal Ben Cormack gondolatait (1) tolmácsolom szabad (méghozzá nagyon szabad) fordításban.

Teória: léteznek olyan „mágikus” izmok, amelyek másképp viselkednek, mint a többi izom. Speciális működésükből adódóan kiemelt jelentőségük van, és ha a működésük zavart szenved, bizony komoly mozgásszervi panaszokkal kell szembenéznünk. Ezekre az izmokra különös hangsúlyt kell fektetnünk, célzott (Ben Cormack szerint bizarr) gyakorlatokkal kell tréningeznünk ezeket annak érdekében, hogy helyreállítsuk optimális működésüket. Ilyen például

• a farizom (különösen a nagy farizom), amelynek optimálistól eltérő aktiválódását gyakran okoljuk a térd, csípő és derékfájdalmakért
• a haránt hasizom, amelynek diszfunkciója derékfájdalmat okoz
• és végül a rotátorköpeny, amelynek nem megfelelő bekapcsolása az általánosan elterjedt elmélet szerint vállfájdalomhoz, befagyott vállhoz vezet

Remek elméleteket gyártottunk azzal kapcsolatban, hogy e mágikus izmoknak hogyan és mikor kell(ene) aktiválódniuk, illetve, hogy milyen (mozgató avagy stabilizáló) szerepet töltenek be a mozgások során:

• a stabilizáló izmok elmélete: néhány izomnak a mozgástól függetlenül, már azt megelőzően kell aktiválódnia, de nem azért, hogy részt vegyen az mozgásban (bár természetesen részt fog venni benne), hanem elsősorban azért, hogy mögöttes stabilitást biztosítson (pl. haránt hasizom, rotátorköpeny)
• az elsődleges mozgató izmok elmélete: bizonyos izmoknak (pl. nagy farizom) hamarabb kell aktiválódniuk a mozgások során, mint más izmoknak (esetünkben pl. a nagy farizomnak hamarabb kell aktiválódnia, mint a csípőt körülölelő többi izomnak), mert ezek ún. elsődleges mozgató izmok

Ezek az elméletek napjainkban kifejezetten trendinek számítanak, és erőteljesen befolyásolják, hogyan nyúlunk a pácienshez/vendéghez. Nagy kérdés azonban, hogy helytállóak-e!

Miután Ben Cormack írása jóval hosszabb, mint amit a XXI. századi olvasó még emészthetőnek tart, három részre bontom. Az első részben a farizmokat vizsgáljuk meg közelebbről, a másodikban a rotátorköpenyt, a harmadikban pedig a haránt hasizmot.

I. Farizmok

Nézzük az általánosan elfogadott teóriát: a páciensnek azért fáj a dereka/térde/csípője, mert az ülőmunka vagy egy sérülés miatt a farizmok gátlás alá kerültek és emiatt nem aktiválódnak megfelelően. Ha annyiszor kapnék be egy kocka csokit, ahányszor hallom ezt az elméletet, már rég durván elhíztam volna. Hogy a feltételezést igazoljuk vagy cáfoljuk, két dolgot kell megvizsgálnunk:

1. létezik-e olyasmi, hogy az izom „gátlás alá kerül”?
2. vajon létezik-e egyáltalán olyan specifikus aktiválódási sorrend/minta a farizmok esetében, amelynek általános érvénnyel működnie kell ahhoz, hogy az egyén egészséges legyen?

Haladjunk szép sorjában, nézzük meg először, hogy mi a helyzet az "izomgátlással".

1. Létezik-e olyan, hogy az izom „gátlás alá kerül”?

A teória első fele úgy hangzik ugyebár, hogy az ülőmunka vagy egy sérülés miatt a farizmok gátlás alá kerülnek. Ez elsősorban azt jelenti, hogy a mozgások során nem aktiválódnak megfelelően. A farizmok optimális aktiválódásának vizsgálatára jellemzően a következő tesztet szoktuk elvégezni (lásd az alábbi képet): a páciens a kezelőágyon vagy a talajon hasra fekszik, az egyik ujjunkat a nagy farizomra helyezzük, a másikat a hamstringre (hátsó comb), és megnézzük, hogy a láb megemelése (csípőextenzió) során hamarabb aktiválódik-e a nagy farizom, mint a hamstring (néhányan a gerincfeszítő izmokat is szokták vizsgálni). Ha igen, akkor megnyugszunk, hogy helyes a minta, és tovább keressük a panaszok okát. Ha azonban a hamstring aktiválódik előbb, akkor elégedetten dörzsölgetjük a kezeinket, hogy a nagy farizom "személyében" megtaláltuk a „bűnöst” (a derék-, csípő-, térdfájdalom okát), és gőzerővel nekilátunk a farizom célzott erősítésének, hisz gátlás alá került, emiatt gyenge.

Tomi kollégám a teszt azon verzióját mutatja éppen, ahol a gerincfeszítők aktiválódását is figyeli

Nézzük, mit mutatnak a kutatások, gátlás alá kerülhet-e tartósan egy izom, és jellemző-e a farizomra, hogy az ülőmunka illetve egy-egy sérülés hatására gátlás alá kerül!

Nos, ha a különféle sérülések (vagy az ülőmunka) hatására valóban hajlamos gátlás alá kerülni a farizom, akkor azt kellene látnunk, hogy a térd/csípő/derékpanaszokkal rendelkező, vagy ezt a területet érintő sérülést szenvedett emberek farizmai nem aktiválódnak kellőképpen.  Ezzel szemben egy kutatásból (1) az derült ki, hogy hamstring sérülést szenvedett egyének esetében valóban megváltozik az aktivációs minta, de épp ellenkező előjellel. Nem, hogy csökkenne a nagy farizom (GM) aktivitása, hanem nő (az izomaktiválódás mértékét a manuális teszteléssel ellentétben valóban OBJEKTÍVEN, EMG-vel, azaz elektromiográffal mérték). Egy másik kutatás (2) szintén hasonló eredménnyel lep meg bennünket, a krónikus derékfájdalomban szenvedők körében a farizom EMG aktivitása szignifikánsan magasabb, mint az egészséges egyének körében. E kutatások alapján hatalmas kérdőjelek jelennek meg a képernyő felső sarkában, ha ugyanis a sérülés/fájdalom következtében valóban gátlás alá kerülnének a farizmok, nem magasabb, hanem alacsonyabb izomaktivitást mérne az EMG.

És végül még egy igen erős ellenérv: egy legmagasabb szintű tudományos bizonyítéknak számító munka, azaz egy szisztematikus áttekintő közlemény (3) 22 kutatást feldolgozva arra a következtetésre jutott, hogy a különféle sérülések következtében kialakuló ún. „izomgátlások” szinte minden esetben néhány napon belül maguktól is oldódnak. A farizmok tartós „gátlás alá kerülésének” elmélete tehát a kutatások alapján bizony erősen megkérdőjelezhető😊.

2. Létezik-e olyan specifikus aktiválódási sorrend/minta a farizom esetében, amelynek a különféle mozgások során egységesen meg kell jelennie?

Emlékeztetőül, hogyan is szól a teória második része? A különféle mozgások során létezik egy optimális bekapcsolódási sorrend, minta. Miután a csípő extenzió esetében a farizom az elsődleges mozgató, hamarabb kell aktiválódnia, mint a többi izomnak.

Mit mutatnak a kutatások?

Egy kutatásban (4) azt vizsgálták, hogy a fentebb említett csípőextenziós tesztnél egészséges emberek esetében vajon egységes-e az izomaktiválódási minta (ha ugyanis létezik optimális aktiválódási minta, akkor egészséges embereknél jó eséllyel konzekvensen ezt a mintát fogjuk látni), és valóban a GM aktiválódik-e először.  20 egészséges résztvevőnél mérték EMG-vel a jobb GM (nagy farizom) és biceps femoris (kétfejű combizom), illetve mindkét oldali erector spinae (gerincfesztő izmok) aktiválódási sorrendjét, méghozzá többször is egymás után. Az eredmények azt mutatták, hogy nincs szignifikáns különbség az egyes izmok bekapcsolódásának ideje közt sem az egyénre vonatkoztatva, sem az egyes egyének közt, magyarul a GM nem aktiválódott sem szignifikánsan hamarabb, sem később, mint a többi izom. Egységes minta helyett azt látták, hogy az egyes ismétlések során még ugyanannál az egyénnél is különféle aktiválódási minták és sorrendek jelennek meg, sőt, az egyes résztvevők egymáshoz viszonyítva is különféle aktiválódási mintákkal kivitelezték a tesztet. Ez a kutatás erőteljesen megkérdőjelezi tehát az „optimális aktiválódási minta” létezését. Egy kutatás azonban nem kutatás, nézzük tehát, hogy vannak-e más tudományos eredmények, amelyek alátámasztják, hogy nem létezik egyetlen optimális aktiválódási minta!

Érdekes módon több kutatás (5,6) is olyan eredményre vezetett, amely épp ellentétes azzal, amelyben már-már vallásosan hiszünk. Az eredmények alapján csípőextenzió során egészséges és derékfájós páciensek esetében egyaránt megfigyelhető, hogy a GM aktiválódik UTOLJÁRA! A kutatók egyébként szerencsére nem azt a demagóg következtetést vonták le az eredményből, hogy a farizomnak kell utoljára aktiválódnia. Ennél jóval árnyaltabban (és okosabban) gondolkoznak. Azt mondják, hogy

1. a csípőextenziós teszt marhára nem alkalmas annak eldöntésére, miért fáj a páciens dereka. Az eredményből (melyik izom aktiválódik hamarabb) valószínűleg nem lehet semmiféle mozgásszervi egészséggel kapcsolatos következtetést levonni
2. az aktiválódási mintát tilos általánosítani. Másként aktiválódnak az izmok ülés, állás vagy mozgások közben, sőt, akkor is, ha csupán apró módosításokat végzünk a mozdulat során (mondjuk kicsit jobban szétnyitjuk a lábainkat). Magyarul nem létezik optimális aktiválódási minta még egy mozdulatra (csípőextenzió) vonatkoztatva sem, hisz másként aktiválódik az izom akkor, ha összezárjuk a lábakat, és akkor, ha van egy kicsi (vagy nagy) rés a két lábunk között

Hasonló eredményre jutott egy harmadik kutatás (7) is: a GM aktiválódási mintáját (mind az aktiválódás mértékét, mind annak időbeliségét) jelentősen befolyásolja az, hogy a csípőben milyen mértékű az abdukció (távolítás). Magyarul: a csípő pozíciójának már kis mértékű megváltoztatása is teljes mértékben megváltoztatja a csípő körüli izmok aktiválódási sorrendjét és az aktiválódás mértékét. Mindezek alapján már könnyű elképzelni, milyen jelentős variációk lesznek egy teljesen más testhelyzetben, vagy épp mozgás közben! Ezzel kapcsolatban is született persze kutatás (8), járás és futás során vizsgálták a GM aktiválódási mintáját és arra a következtetésre jutottak, hogy az izom egész másképp aktiválódik a két tevékenység során.

Mindezek együttesen arra ösztökélik a szakembert, hogy legalább gondolkozzon el azon, hogy mi van akkor, ha valójában

• a GM nem is kerül gátlás alá (pontosabban egy sérülés esetén az első 1-2 napon állhat gátlás alatt, de ez a gátlás magától is igen hamar oldódik)
• az izomaktiválódás mértéke és időbelisége rendkívül változatos, akár egyetlen ember ismételt mozgásairól beszélünk (magyarul ugyanaz az ember kétszer egymás után még ugyanazt a mozdulatot sem ugyanúgy hajtja végre), akár az egyes egyének mozgásait hasonlítjuk össze egymással (magyarul nincs két olyan ember, aki ugyanazt a mozgást ugyanolyan mintával hajtaná végre). Gerinctrénereknek: emlékeztek, ugye, hogy milyen a "jó" mozgás? Változatos és adaptív. És mi jellemzi az egészséges embereket, szemben a derékfájósokkal? Jóval többféle (konkrétan végtelen) mozgásmintát használnak. V.ö. az "optimális mozgásminta" elvvel:)
  
• nincs tehát egyetlen optimális izomaktiválódási minta még egy adott mozgás (csípőextenzió) során sem, pláne nincs olyan aktiválódási minta, amely minden mozgásra érvényes lenne
• tévedés azt gondolni, hogy ha a GM nem az optimális minta szerint aktiválódik, az diszfunkcióhoz vezet, hisz talán nincs is optimális minta
• valószínűleg egyetlen teszt sem általánosítható, hisz minden tevékenység/pozíció más aktiválódási mintát követ
• a való életben tapasztalható izomaktiválódási minták vélhetően baromira nem illeszkednek a közkedvelt teóriához (GM-nek kell először aktiválódnia)

Összességében tehát bármennyire is jól cseng a gluteusok optimális bekapcsolódási sorrendje és gátlás alá kerülése, a tudományos kutatások egyelőre nem igazán látszanak ezt alátámasztani.

Jó, de mi a tanulság? Most akkor fontos-e célzottan és szeparáltan edzeni a farizmot, és ha igen, vajon hogyan?

Nos, erre a kérdésre egyetlen szakmailag korrekt válasz adható, ami természetesen nem trendi és a kutya sem fogja megosztani: attól függ! (Nem véletlen, hogy szinte minden kérdésre ezt válaszolom, természetesen mindig részletesen kifejtve, hogy mitől:) Ha az izom maga sérült (szakadt, részlegesen szakadt, meghúzódott stb.), akkor értelemszerűen igen. De hiba lenne pusztán azért hozzányúlni a cormacki megfogalmazás szerint különféle „bizarr” tréningekkel, mert fáj a páciens dereka/térde/csípője, és azt olvastad valahol, hogy ilyen esetekben a farizmok a hibásak. Én inkább azt javaslom, hogy figyelj, elemezz, értékelj, gondolkozz logikusan, és próbálj meg elszakadni az egyszerűségükkel rendkívül csábító dogmáktól! Ne a fát (farizom) nézd, hanem az erdőt (az embert a maga teljességében). Feszes? Merev? Görcsös? Stresszes? Fel sem áll az íróasztal mögül? Esetleg egyoldalúan terheli a testét a sporttal, amit fanatikusan űz? A lehető legritkább, hogy egyetlen specifikus ok (farizom) áll a különféle mozgásszervi panaszok mögött. Másképp fogalmazva: a mozgásszervi problémák fő oka az inaktivitás, az egyoldalú sportterhelés és/vagy a stressz, nem pedig a farizom késői aktiválódása. Orvosold az előbbit, és engedd el az utóbbit😊.

A folytatásban következik a haránt hasizom.

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1. Emami M., Arab AM, Ghamkhar L. The activity pattern of the lumbo-pelvic muscles during prone hip extension in athletes with and without hamstring strain injury. Int J Sports Phys Ther 2014 May;9(3):312-9.
2. Arab AM et al. Altered muscular activation during prone hip extension in women with and without low back painChiropr Man Therap 2011 Aug 14;19:18.
3. Warren GL. Minimal Evidence for a Secondary Loss of Strength After an Acute Muscle Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2017 Jan;47(1):41-59.
4. Pierce MN, Lee WA. Muscle firing order during active prone hip extension. J Orthop Sports Phys Ther. 1990;12(1):2-9.
5. Vogt L, Banzer W. Dynamic testing of the motor stereotype in prone hip extension from neutral position. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1997 Mar;12(2):122-127.
6. Guimaraes CO et al. Electromyographic activity during active prone hip extension did not discriminate individuals with and without low back pain. Rev Bras Fisioter. Jul-Aug 2010;14(4):351-7.
7. Kang SJ et al. Activation of the gluteus maximus and hamstring muscles during prone hip extension with knee flexion in three hip abduction positions. Man Ther. 2013 Aug;18(4):303-7.
8. Lieberman DE et al. The human gluteus maximus and its role in running. J Exp Biol (2006) 209 (11): 2143–2155.