Nem minden piriformis-szindróma, ami annak tűnik, avagy mi is az a mély gluteális szindróma?

Az utóbbi években már-már divattá vált a körteképű izmot okolni a nem gerinc-eredetű, csípő-tájéki, az ágyéki gerincbe vagy az alsó végtagba sugárzó fájdalomért, érzéskiesésért és különféle egyéb gyöki tünetekért. Ugyanakkor melyikünk ne tapasztalta volna a rehabilitáció során, hogy bár minden jel piriformis-szindrómára utal, a piriformis tesztek mégis egyöntetűen negatívak, a kezelés pedig gyakorlatilag szinte semmilyen eredményre nem vezet!? Hogy a jövőben ne álljunk értetlenül a jelenség előtt, ismerkedjünk meg a mély gluteális szindrómával!

a piriformis-szindróma

Mély glutális szindróma a relatíve új, egyre szélesebb körben használt összefoglaló elnevezése annak a tünetcsoportnak, amit régebben hajlamosak voltunk egységesen piriformis-szindrómaként definiálni (1). Napról-napra többet tudunk ugyanis a csípő és az ülőideg anatómiájáról, kinematikájáról és kórélettanáról, így kiderült, hogy a körteképű izom mellett számos egyéb struktúra is okozhat ülőideg „becsípődést” a gluteális (azaz fenék-táji😊) régióban (2). Mély gluteális szindrómának nevezzük tehát az a tompor-tájéki, esetleg kisugárzó fájdalmat, amely az ülőidegnek a gluteális-térben történő, bármilyen struktúra által okozott nyomás alá kerüléséből, „becsípődéséből” ered.

az ülőideg

Az isiászos tünetek roppant változatosak lehetnek. Előfordulhat radikuláris (gyöki) fájdalom, égő érzés az ágyéki gerinc vagy a csípő tájékán, esetleg a comb hátulsó részén, vagy paresthesia (bőrérzékelési zavar) az azonos oldali alsó végtagon (3,4). Jelentkezhetnek neurológiai tünetek is, például abnormális reflexek vagy motoros gyengeség (5).

Isiász esetén ha bizonyítottan nem a gerinc a „bűnös”, jellemzően egyből a piriformis izmot okoljuk (6,7), és nagy elánnal neki is látunk a nyújtásnak. Ugyanakkor ma már közismert, hogy számos esetben nem a piriformis, hanem a farizmok (8), a hamstring (9), a gemellus izmok (10), sőt, előfordul, hogy vaszkuláris (érrendszeri) problémák (11), vagy egyéb térfoglaló folyamatok (12) okozzák a problémát.  Nem minden piriformis-szindróma tehát, ami első blikkre annak tűnik😊, és bizony másképp nyúlunk a hamstringhez, mint a körteképű izomhoz. Bár tény, hogy az ülőideg a mély gluteális térben leggyakrabban a piriformis izom miatt kerül csapdába, előfordulhat, hogy a panaszokat ischiofemoral impingement szindróma (ilyenkor az ideg az ülőgumó és kistompor közé csípődik be csípő kirotáció során) vagy hamstring-szindróma (ilyenkor pedig a hamstring izmok és az ülőgumó közé ékelődik be az ideg) okozza. Miután tehát a probléma kialakulásának számos oka lehet, ahhoz, hogy hatékony terápiát állíthassunk össze, elengedhetetlen a pontos diagnózis.

Martin és mtsai az alábbi specifikus teszteket javasolják egy elemzésben (1) a fájdalom három legismertebb okának elkülönítésére:

Piriformis-szindróma

• A piriformis izom nyújtási tesztje: a páciens ülő helyzetben (90 fokos csípő flexió) helyezkedik el, s a terapeuta kinyújtja a páciens térdét (ezáltal aktiválódik az ülőideg), majd passzív addukciót (közelítés) és berotációt (befelé forgatás) hoz létre a csípőízületben. A teszt pozitív, ha a páciens fájdalmat érez, vagy fokozódik a fájdalma.

• Aktív piriformis teszt: A páciens az érintettel ellentétes oldalán fekszik a kezelőágyon. Az érintett oldali térd enyhén hajlítva, sarka a kezelőágyon, és a terapeuta ellenállásával szemben aktívan abdukcióba (távolítás) és kirotációba (kifelé forgatás) viszi a csípőjét. A teszt pozitív, ha a páciens fájdalmat érez, vagy fokozódik a fájdalma.

A szerzők szerint érdemes mindkét tesztet elvégezni a minél pontosabb diagnózis érdekében.

Ischiofemoral impingement

• A páciens az érintettel ellentétes oldalán fekszik, az érintett csípőben a terapeuta először csak passzív extenziót (feszítés) hoz létre,

• majd az extenzió mellett passzív abdukcióba (távolítás) is viszi a csípőt. A teszt pozitív, ha az extenzió során a páciens fájdalmat érez, vagy fokozódik a fájdalma, ugyanakkor az extenziós ÉS abdukciós helyzetben a fájdalom nem jelentkezik.

Hamstring-szindróma

• A páciens ülő helyzetben aktív térdflexiót (hajlítás) végez a terapeuta ellenállásával szemben először 90 fokos,

• majd 30 fokos térdflexiós helyzetben

• A teszt pozitív, ha 90 fok mellett nincs panasz, 30 fokos flexiós helyzetben azonban fájdalom jelentkezik és/vagy gyengeséget tapasztalunk.

Mindazonáltal mielőtt nagy bőszen belefognánk a tesztelésbe és a terápiába – legyen az manuális- és/vagy mozgásterápia – nem árt figyelembe venni a következőket: még ha úgy is érezzük, hogy mi magunk is képesek vagyunk megfelelően lokalizálni a probléma forrását, isiászos panaszok esetében elengedhetetlen a szakorvosi vizsgálat és diagnózis. Hogy miért?

• még ha pozitív is valamelyik teszt, sem lehetünk bizonyosak abban, hogy a csípő hátulsó részének fájdalma a mély gluteális térből ered. Gyakori a porckorong-eredetű (diszkogén) isiász (ilyenkor vagy a kiboltosuló porckorong, vagy egy meszes felrakódás irritálja az ideget), sőt, urológiai és nőgyógyászati problémákból is eredhet a fájdalom (bármilyen furcsán is hangzik, akár egy endometrióma is nyomhatja az ülőfonatot). E potenciális kóroki tényezők kiszűrése tehát rendkívül fontos, és bizony túlmutat a kompetencia határainkon😊
• ráadásul súlyosabb esetekben előfordulhat, hogy orvosi kezelésre vagy akár műtéti felszabadításra van szükség. Ha ezt nem ismerjük fel és mozgás- vagy manuálterápiás kezelést alkalmazunk, akár árthatunk is a páciensnek, hisz tovább károsíthatjuk a sérült ideget.

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1. Martin HD et al. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul; 2(2): 99–107.
2. McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999; 27: 261–74.
3. Martin HD et al. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy 2011; 27: 172–81.
4. Benson B, Schutzer SF. Posttraumatic Piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1999; 81: 941–9.
5. Papadopoulos EC, Khan SN. Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. Orthop Clin North Am 2004; 35: 65–71.
6. Robinson DR. Pyriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947; 73: 355–8.
7. Filler AG et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2: 99–115.
8. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, et al. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal syndrome. Arthroscopy 2011; 27: 172–81.
9. Puranen J, Orava S. The hamstring syndrome: a new diagnosis of gluteal sciatic pain. Am J Sports Med 1988; 16: 517–21.
10. Cox JM, Bakkum BW. Possible generators of retrotrochanteric gluteal and thigh pain: the gemelli-obturator internus complex. J Manipulative Physiol Ther 2005; 28: 534–8.
11. Labropoulos N, Tassiopoulos AK, Gasparis AP, et al. Veins along the course of the sciatic nerve. J Vasc Surg 2009; 49: 690–6.
12. Beauchesne RP, Schutzer SF. Myositis ossificans of the piriformis muscle: an unusual cause of piriformis syndrome. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: 906–10.