Meglepő kérdések és felvetések a myofascialis fájdalommal kapcsolatban
Geszti Péter szájából hangzott el nemrég egy interjúban, hogy a mainstream közönség utálja az olyan alkotásokat (dalokat, filmeket, színdarabokat), amelyek elgondolkodtatóak, és ahelyett, hogy válaszokat adnának, újabb és újabb kérdéseket vetnek fel. A tömeg a demagógiát szereti, a bonyolult kérdésekre adott egyszerű, ám épp ezért pontatlan és rendkívül félrevezető válaszokat. Pontosan ezt tapasztalom nap mint nap én is a szakmai „alkotásokkal” (cikkekkel, képzési anyagokkal) kapcsolatban. Egyszerű, egy-két mondatos, könnyen emészthető válaszokat várunk olyan jelenségekre, amelyek rendkívül összetettek, soktényezősek, és még a legképzettebb, leggyakorlottabb szakemberek, sőt, a téma kutatói is csak a jéghegy csúcsát kapirgálják. Ennek ellenére az a tendencia, hogy azok a szakemberek válnak népszerűvé, akik 2 mondatban megmondják a tutit. Szomorú, de olykor még én is rákényszerülök, hogy túlegyszerűsítsem a dolgokat (értsd: kissé demagóggá váljak) annak érdekében, hogy átmenjen, azaz könnyebben befogadható legyen a mondandóm. Pedig az a tapasztalatom, hogy az igazán kiváló szakember ritkán jelent ki hatalmas igazságokat, viszont annál több kérdést fogalmaz meg. Robert Schleip ilyen szakember.
A napokban olvastam egy interjút (1), amit két világhírű fizioterapeuta, Whitney Lowe és Til Luchau készített Robert Schleip-pel, és amely klasszikus példája annak, hogy minél mélyebbre merülünk egy témában, annál erőteljesebben érezzük a saját korlátainkat, annál több kérdés merül fel bennünk és annál bátrabban vállaljuk fel a saját tudásunk határait. Az interjú tehát nem ad egzakt, szájbarágós válaszokat, viszont számos meglepő kérdést vet fel, ezekből szemezgettem. Ha tehát a könnyen emészthető választ váró kollégák körébe tartozol, nem fogod szeretni ezt az írásomat (és szerintem a többit sem), tehát nem érdemes tovább olvasnod. Ha azonban nem ijedsz meg attól, hogy minél többet tudsz, annál több kérdés merül fel benned és annál kevésbé leszel magabiztos, akkor go ahead😊!
Az interjúnak, amely egy kutatás (2) apropóján született, egyik legfontosabb eleme annak a relatíve új keletű, mégis már szinte dogmává vált tézisnek a megkérdőjelezése, hogy a sérült myofascialis szövetek egyben feszesek is, így a terápia során a myofasciát minden esetben lazítani kell.
A tanulmányban egy remek kis eszközzel, a Chemnitzi Egyetemen Robert Schleip-ék által kifejlesztett IndendoPRO-val vizsgálták a talpi bőnye és az Achilles-ín feszességét olyan páciensek esetében, akiket talpi bőnye fájdalommal/gyulladással diagnosztizáltak. Összehasonlítva a talpi fascia és az Achilles-ín feszességét a fájdalmas és a nem fájdalmas oldalon, a szerzők igen meglepő eredményt kaptak. Gyakori, hogy a sérült talpi bőnye és Achilles-ín épp, hogy lágyabb, azaz kevésbé feszes, mint az ellenoldali egészséges végtag hasonló szövetei. A kutatás számtalan újabb kérdést vet fel, és az interjú jellemzően ezekről a kérdésekről, illetve a LEHETSÉGES válaszokról, magyarázatokról szól.
Kérdés 1: Igaz-e, hogy tapintással egyértelműen megállapítható a mély fascia feszessége?
Az egyetlen helyes válasz – mint mindig – az, hogy attól függ😊. No de mitől?
Nos, Robert Schleip szerint a mély fascia rugalmasságának vagy feszességének megállapításához a szakembernek „át kell tapintania” 3 rétegen. Az első (legfelső) réteg a bőr, amely önmagában is „sűrű”, erős szövet, a kutatások alapján mindössze 30%-kal lágyabb a mély fasciánál. Ezután következik a puhább, lágyabb, több rétegű bőr alatti kötőszövet, végül ezek alatt található a mély fascia (izompólya, szalagok, ízületi tokok, inak). Schleip szerint bizonyos testtájakon (pl. az ágyéki gerincnél) szinte lehetetlen tapintással megállapítani a mély fascia feszességét, nem tudhatjuk ugyanis, hogy az esetleges merevség, rugalmatlanságérzet melyik rétegből származik. Magyarul attól, hogy végigtapogatod a fájós derekú páciensed thoracolumbalis fasciáját vagy a gerincfeszítő izmait és feszességet érzel, még nem lehetsz biztos abban, hogy a feszesség valóban a thoracolumbalis fasciából vagy a gerincfeszítők esetében az izompólyából származik és nem egy felsőbb rétegből, így abban sem, hogy a páciensnek fascialazításra van szüksége. Más testtájakon – pl. a talpon – ugyanakkor vékonyabb a bőr alatti kötőszöveti réteg, a talpi bőnye tehát közel van a felszínhez, így precizitással biztonsággal tapintható ki.
Ezt a bizonytalanságot tovább fokozza még az „elvárási csalás” jelensége is. Könnyen eshetünk abba a csapdába, hogy az érzeteinket az elvárásainkhoz igazítjuk. Ha fáj a páciens dereka, nyaka, talpa, hajlamosak vagyunk nagyobb myofascialis feszességet érezni a panaszos oldalon, mint az egészségesen.
Kérdés 2: Igaz-e, hogy a fájdalom minden esetben együttjár a szövetek feszessé válásával?
A fasciával kapcsolatos ismereteink hihetetlen sebességű bővülésével párhuzamosan rengeteg új teória született az elmúlt évtizedekben. Az egyik legismertebb ezek közt a fájdalom és a szöveti feszesség összekapcsolása, amit minden FMFA-s hallgató betéve tud: ha valamilyen okból (jellemzően stressz és/vagy valamiféle túlterhelés következtében) feszessé válik a myofascia, akkor fokozódik a mechanikai nyomás a szövetekben, s mindez már önmagában is fájdalmat okozhat. A szöveti feszesség miatt ráadásul akadályozottá válik a salakanyagok eltávozása, és a felhalmozódó anyagcsere termékek hatására még inkább nő a szöveti feszesség és ezáltal a fájdalom is. De maga a fájdalom is visszahat azáltal, hogy még tovább fokozza a szövetek tónusát, így ördögi körként magától is egyre erősebbé válik a fájdalom.
Ugyanakkor több kutatás is utal arra, hogy ezzel épp ellentétes mechanizmusok is lejátszódhatnak a fájdalmas szövetekben. Schleip Paul Archert említi, aki a derékfájdalom kapcsán kimutatta, hogy gyakori, hogy a gerincfeszítő izmok (erector spinae), pontosabban a myofascia a fájdalmas oldalon lágyabb tapintatú, mint a nem fájdalmas oldalon, és ezzel párhuzamosan az EMG vizsgálatok azt mutatják, hogy a fájdalmas oldalon csökken az izmok aktivitása is. De ugyanerre az eredményre jutott az interjúban részletezett kutatás is, a talpi bőnye és az Achilles-ín jellemzően kevésbé volt feszes a fájdalmas oldalon. Vajon hogyan lehetséges ez?
Nos, semmi bizonyosat nem tudunk, de gyanús, hogy talán nem csak egyetlen fájdalommodell létezik. A „feszesség = fájdalom” modell mellett párhuzamosan létezhet egy olyan mechanizmus is, ahol az akut fájdalom gátolja az izomkontrakciót, ettől lágyabb tónusú a myofascia, és ez a jelenség különféle idegrendszeri mechanizmusokon keresztül vezet a fájdalom krónikussá válásához. Hogy miért fontos tisztázni a háttérmechanizmusokat? Mert nem mindegy, hogy a rehabilitáció során hogyan nyúlunk a szövetekhez. Ha a fájdalom fibrotikus jellegű, azaz szöveti feszesség fokozódással jár, jó ötletnek tűnik a myofascialis lazítás. Ha azonban mondjuk az izmok gátlás alá kerülése okozza a fájdalom krónikussá válását, más megközelítésre lehet szükség.
Kérdés 3: Vajon mi okozhatja a kutatásban tapasztalt jelenséget, azaz a sérült szövetek feszességének csökkenését?
Schleip szerint számos potenciális ok állhat a sérült szövetek tónuscsökkenése mögött. A feszesség csökkenése lehet egyszerű okozat, hisz a fájdalmas végtagot kíméli az egyén, így a többlethasználattól az ellenoldalon feszesebbé válnak a szövetek. Az is lehetséges, hogy a fentebb említett jelenség (izmok gátlás alá kerülése) vezet a tónuscsökkenéshez. De épp így elképzelhető az is, hogy a sérüléssel/ diszfunkcióval együttjáró ödéma, és ezzel együtt a szövetek viszkozitásának változása okozza azt, hogy a szöveteknek lágyabb, „masszásabb” a tapintata. Egy biztos. Az, hogy bárki bármit is mond, semmi nem biztos😊.
Kérdés 4: Hogyan lehet megállapítani manuálisan, hogy milyen eredetű (feszesség vagy lágyság) problémával állunk szemben?
Bár egyelőre nem létezik általánosan elfogadott differenciáldiagnosztikai módszer, Robert Schleip felvet egy ötletet. Érdemes lehet egyrészt vertikális kompresszióval (tehát lefele történő nyomással) ellenőrizni a szöveti feszességet, megállapítani, hogy van-e fibrotikus ellenállás, majd egy másfajta, diagonális, azaz átlós irányú csúsztató mozdulattal, esetleg körkörös mozdulatokkal megvizsgálni a szövetek egymáson való elcsúsztathatóságát. Sokat elárulhat, hogy melyik típusú tapintás kellemetlenebb vagy fájdalmasabb. Ha az első, akkor Schleip szerint a fájdalmat nagyobb eséllyel okozza a fentebb említett fibrotikus szöveti feszesség. Ha a második, akkor valószínűbb egy gyulladásos folyamat, amely a sejtközötti állomány (emlékeztek az ECM-re a fasciaelméletből?) viszkozitásának változásával jár, azaz sérülnek az elcsúszó mechanizmusok. Talán meg merhetem kockáztatni azt a felvetést, hogy jó iránynak tűnik, ha a teszt eredménye határozza meg a terápiát is. Magyarul, ha a vertikális kompresszióra reagált erősebben a páciens, akkor érdemes a vertikális kompressziót hangsúlyosabban alkalmazni a kezelés során, ha pedig a diagonális és/vagy körkörös, csúsztató modulatokra, akkor azokat.
Schleip egyébként melegen ajánlja a a fasciakések (nálunk EMMT eszközök) használatát, illetve a páciens közreműködését (aktív mozgás) a manuális kezelés során, ez utóbbi ugyanis extra szenzoros impulzust jelent az idegrendszer számára (ennek jelentőségéről szinte minden képzésen beszélek, tehát most nem térek ki rá bővebben. Mindazonáltal nem véletlen, hogy még a köpölyözés során is aktív mozgást kérünk a pácienstől).
Kérdés 5: Hogyan kerül a képbe talpi bőnye problémák esetén az Achilles-ín?
A kutatásból az is kiderült, hogy annak ellenére, hogy a talpi bőnye sérült, a feszesség változása egyértelműen érintette az egyébként panaszmentes Achilles-ínt is. Mindez egyértelműen alátámasztja azt a (sokszorosan bizonyított) elméletet, hogy az Achilles-ín és a talpi bőnye funkcionálisan és szerkezetileg is egy egységet alkot. Robert Schleip a quadriceps – patella-ín komplexumhoz hasonlítja ezt az egységet. Ahogy a quadriceps folytatása a patella-ín, úgy az Achilles-ín is a talpi bőnyében folytatódik, a közbülső csontos „elválasztó” állomás pedig az előbbi esetében a patella, azaz a térdkalács, az utóbbinál pedig a sarokcsont. Az egyik „vég” feszessége tehát feszességet hoz létre a másik „végen” is. A talpi bőnye és az Achilles-ín azonban nem csak a sarokcsonttal kapcsolódik egymáshoz, hanem a sarokpárnával is. Ha a sarokpárna nem képes elcsúszni a sarokcsonthoz képest (hangsúlyozom, mindössze 1-2 milliméternyi elcsúszásról beszélünk), az pontosan olyan kóros, mintha a térdkalács forrna össze a combcsonttal. Sérül a tenziós kapcsolat a myofascialis lánc két összefüggő eleme közt. Mindez a gyakorlatban azt jelenti, hogy ha a talpi bőnye sérült és/vagy fájdalmas, mindig és minden esetben kezelni kell az Achilles-ínt is, és ez persze fordítva is igaz.
A cipőt viselő és betonon mászkáló civilizált ember esetében bizony igen gyakori a sarokpárna elmozdíthatóságának hiánya (próbáld ki Magadon, stabilizáld a bokádat és mozgasd meg a sarokpárnát előre-hátra, illetve körkörösen, lásd az alábbi videót. Érezned kell(ene) egy finom elmozdulást).
Robert Schleip a manuális kezelések mellett külön kiemeli az adekvát testmozgás jelentőségét. A séta (az a bizonyos klasszikus napi 8-10 ezer lépés) önmagában nem elég. Járás közben sarokra érkezünk, és ha kizárólag ezt az egyetlen impulzust kapja a talp (magyarul a testmozgás kimerül abban, hogy sétálunk), az bizony hozzájárul a sarokpárna, és ezáltal a talpi bőnye-Achilles-ín komplexum mobilitásának elvesztéséhez. Futásnál (különösen mezítlábas futásnál) és ugrásnál azonban jellemzően az előlábon landolunk. Ilyenkor a talpi fascia tenziója finoman előrehúzza a sarokpárnát, majd ezután visszatér a kiinduló pozícióba. A futás és az ugrálás tehát folyamatosan mobilizálja a talpi fasciát és a sarokpárnát, ezáltal akadályozva meg természetes módon a mobilitás sérülését. Ez a fajta dinamikus terhelés tehát egyetlen edzésprogramból sem maradhat ki (ahogy sok minden más sem, tehát ne áltasd Magad, a 10 ezer lépés remek dolog, de önmagában nem elég az egészség megőrzéséhez)!😊.
Bár a lényeget összefoglaltam (és szokás szerint magyarázatokkal tarkítottam), természetesen érdemes a teljes eredeti interjút végigolvasni az alábbi (1-es) linken.
Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője
- https://advanced-trainings.com/thinking-practitioner-podcast-ep-99-wait-what-fascial-stiffness-and-pain-with-robert-schleip/?utm_source=ActiveCampaign&utm_medium=email&utm_content=NEW+EPISODE%3A+Wait%2C+What%3F+Fascial+Stiffness+%26+Pain+%28with+Robert+Schleip%29&utm_campaign=TTP+Ep+99+20230823+06%3A00
- Rabelo DB. et al. Myofascial stiffness of plantar fascia and Achilles tendon in individuals with plantar fasciopathy: An observational cross-sectional study. Musculoskeletal Science and Practice. Volume 66. August 2023, 102781