Amikor a bizonyítékok labirintusában elvész a valóság

Az elmúlt években kinyílt a tudományos világ, ma már néhány kattintással hozzáférünk kutatásokhoz, konferenciák anyagaihoz, szakmai adatbázisokhoz. Ez óriási előrelépés mindannyiunk számára. Erős fegyver a kezünkben, hisz könnyebb leleplezni az áltudományt, tisztábban látni a módszerek mögötti mechanizmusokat, és tudatosabban, magabiztosabban dolgozni.

Ám ahogy minden fejlődésnek, úgy a tudomány „demokratizálódásának” is van árnyoldala. A kutatások könnyű elérhetősége néha beszűkíti a gondolkodásunkat. Ha elveszítjük az árnyalatokat, hirtelen csak az számít, ami statisztikailag bizonyítható. Minden más gyanús, sőt ab ovo elutasítandó. A tudomány — amely eredendően a kíváncsiság és a nyitottság tere — kirekesztő szűrővé válik, és észrevétlenül bezárja azokat a kapukat, amelyeket épp hogy szélesre szeretne tárni.

Hogyan lehet a tudományos hozzáférhetőség egyszerre áldás és csapda? Hogyan őrizhetjük meg a józan egyensúlyt a bizonyíték és az emberi tapasztalat között? Ebben az írásban erre keresem a választ.

A tudományos gondolkodás „logikája”

A közgondolkodásban a „tudományosan bizonyított” sokszor azt jelenti: valami vagy működik, vagy nem. Pont. A valóság azonban ezerszer árnyaltabb. A tudomány szinte soha nem mond végleges és végletes ítéletet, ehelyett valószínűségekben gondolkodik:

•    mennyire valószínű, hogy az adott terápia hatékony?
•    mekkora a hatása?
•    milyen kontextusban működik?
•    mik a kutatás korlátai?

Ha figyelmesen olvassuk a szakirodalmat, látjuk, hogy a közlemények ritkán vonnak le megfellebbezhetetlen következtetést. Így zárulnak: „valószínűleg hatékony”, „kicsi, de kimutatható hatás”, „nem tudjuk még”, „ígéretes, de további kutatásokra van szükség”.

Ennek ellenére sokan — egyre többen és egyre hangosabban — kétbites gondolkodásra egyszerűsítik ezt a komplex világot: ha nincs A-szintű evidencia, akkor áltudomány, ha van, akkor ez az egyetlen igazság. És a végén egy hatalmas PONT. Pedig a tudományos bizonyíték nem fekete-fehér, hanem egy spektrum. Egy skála. Egy folyamatosan alakuló térkép. 

A kérdés az, hogy vajon miért nehéz (vagy inkább lehetetlen?) egyértelmű és megfellebbezhetetlen tudományos következtetéseket levonni.

Mi kell(ene) ahhoz, hogy egy módszerrel/terápiával kapcsolatban A-szintű, azaz a legmagasabb szintű tudományos bizonyíték álljon rendelkezésre?

Az A-szintű, vagyis legmagasabb szintű tudományos bizonyíték azt jelenti, hogy rendelkezésre áll több:
•    nagy mintás (több száz vagy több ezer résztvevős),
•    randomizált (véletlensorsolással csoportokra osztott),
•    placebo-kontrollos (álkezeléssel összehasonlított)
•    független (azaz nem az a szervezet finanszírozza, amelyik az adott terápiából pénzügyi hasznot húz) 
vizsgálat,
•    amelyek különböző országokban, különböző kutatócsoportok által
•    azonos paraméterekkel vizsgálják ugyanazt a módszert

Ezután készülnie kell egy szisztematikus áttekintésnek és metaanalízisnek, amely a fenti kutatásokat összegzi. A metaanalízis eredménye pedig legyen konzisztens, azaz a vizsgált kutatások nagy részének azonos eredményre kell vezetnie. 

Mindez együttesen a valóságban irgalmatlanul ritkán valósul meg. Még az orvostudomány „arany standard” eljárásainál is. Hogy miért?

Miért olyan nehéz A-szintű bizonyítékot felmutatni?

A többség - a szakemberek nagy része is - úgy hiszi, hogy az, hogy rendelkezésre áll-e jó minőségű bizonyíték, csupán azon múlik,  mennyire hatékony a terápia. De meg is fordíthatjuk, ha hatékony a terápia, kell lennie jó minőségű, I-es szintű evidenciának. Ha nincs ilyesmi, azt azt jelenti, hogy a terápia nem ér semmit. Ez hatalmas tévedés! Miért? 

1. a kutatás elképesztően drága mulatság: A randomizált, nagy mintás, hosszú távú vizsgálatok több millió euróba kerülnek. Ezt jellemzően csak gyógyszergyártó óriások tudják megfinanszírozni. A nem invazív, természetes terápiák mögött gyakran semmilyen tőkeerős szereplő nem áll, így a kutatás költségei egyszerűen nem térülnek meg. Muszáj megértenünk, hogy a tudomány – jelen formájában – sajnos nem igazán nevezhető demokratikusnak😊.
2. a protokollok nem standardizáltak: Dózisok, frekvenciák, beállítások, eszközök, kezelési idők, sőt még az alkalmazás napszaka is eltérhet az egyes kutatásokban. Következmény: a kutatások nem hasonlíthatók össze. Tehát ha minden eddig felsorolt nehézség ellenére mégis készülne egy szisztematikus áttekintő közlemény egy "szelíd" terápiával kapcsolatban, pusztán azért, mert a vizsgált paraméterek ennyire heterogének, tudományos igényességgel csak azt a következtetést vonhatják le a kutatók, hogy az adott terápia hatékonyságára vonatkozó bizonyíték gyenge. Ez azonban marhára NEM jelenti azt, hogy a terápia nem hatékony. Pusztán annyit jelent, hogy annyira különbözőek a paraméterek, hogy egész egyszerűen nem lehet összevetni az egyes kutatásokat.
3. egy adott terápia hatása gyakran kicsi–közepes: A gyógyszerekhez képest a szelídebb, természetes módszerek általában lassabban vagy kevésbé látványosan hatnak. A kicsi hatások kimutatásához óriási mintaszám szükséges, márpedig az előzőekben szembesültünk ennek nehezen legyőzhető akadályaival 
4. a technológiák rendkívül gyorsan változnak: egy komolyabb vizsgálat akár 5–10 évig is eltarthat. Ezalatt az eszköz elavul, megváltoznak a technikai paraméterek, más technológia váltja fel az addigit, azaz a kutatások jellemzően nem képesek lépést tartani a technológiai fejlődéssel. 

Összességében tehát azt látjuk, hogy ha egy kezelés nem eladható milliárdos tételben (mint mondjuk egy gyógyszer), ritka, hogy komoly, nagy mintás független, randomizált, kontrollált kutatások álljanak mögötte. Ha csak ezekben hinnénk, ha minden terápiával kapcsolatban A-szintű bizonyítékot várnánk, a gyógyítás nyolcvan százaléka megszűnne.

A hiperszkepticizmus árnyoldalai

Létezik egy divatos jelenség, a hiperszkepticizmus — vagy ahogy én nevezem, „agresszív evidencia” — amely azt mondja: „Amíg nincs több szisztematikus áttekintés, az adott terápia áltudomány.” Fontos megérteni: nem az a baj, hogy a hiperszkeptikus bizonyítékot kér, hanem az, hogy megállítja az innovációt. A jóga, a stretching, a manuálterápia, a viselkedésterápiák mind léteztek, működtek és fejlődtek jóval azelőtt, hogy a tudomány egyáltalán elkezdte volna vizsgálni ezeket. Ha akkor is A-szintű bizonyítékot követeltek volna, ma nem lenne mozgásterápia, fascia-kutatás, rehabilitáció, vagy épp szauna. A tudomány gyakran csak késve igazolja azt, amit a gyakorlatban már régóta tapasztalunk.

Ugye, vágod a feloldhatatlan ellentétet? Magas szintű bizonyítékot várunk olyan terápiáktól, kezelésektől, amelyek

• túl "fiatalok" ahhoz, hogy kellő mennyiségű kutatás készülhessen
• folyamatosan változnak/fejlődnek, így a tegnapi kutatás eredménye már nem érvényes a mai terápiára
• a bio-pszicho-szociális modellnek megfelelően jellemzően személyre szabottak, így nincs sztenderdizált protokoll, amelynek alapján könnyű lenne összevetni az egyes kutatásokat
• és nem áll, nem is állhat mögöttük egy gyógyszergyárhoz hasonlóan elképesztően tőkeerős befektető

Mi történik, ha mindent elutasítunk, amire nincs A-szintű bizonyíték?

Egy hideg, rendkívül beszűkült, a végtelenségig protokollizált, azaz automatizált világot kapunk, ahol szinte csak gyógyszerek és műtétek maradnak, eltűnik a fizioterápia jó része, eltűnnek a manuális terápiák, eltűnik a multimodális fájdalomkezelés, az innováció, és eltűnnek a holisztikus szemléletek (testi-lelki egység, neurofiziológia, viselkedési faktorok).

A gyógyításhoz jóval árnyaltabb gondolkodásra van szükség. Az emberi test nem mechanikus. A rehabilitáció nem gyógyszeradagolás. A fájdalom nem lineáris jelenség. A fascia nem csak kötőszöveti háló, hanem élő rendszer. A neuroplaszticitást nem lehet csakis randomizált, kontrollált kutatásokba kényszeríteni. A túlzott tudományosság átcsaphat redukcionizmusba, kontextus-vakságba és tapasztalatellenességbe. A kizárólag „tudományos” hozzáállás elutasítja a tapasztalatot, figyelmen kívül hagyja az egyéni különbségeket és a klinikai realitást. És onnantól ez már nem tudomány, pusztán csak tudományoskodás. A valódi tudomány ugyanis nem így működik.

OK, akkor engedjük el a tudományos hátteret és a bizonyításra való törekvést?

Semmiképpen sem! A tudományos bizonyíték nem tökéletes. Lassú, drága, nehézkes, tele van módszertani korlátokkal és vakfoltokkal. És mégis, óriási szükségünk van rá! Segít elkülöníteni a valós hatást a vágyottól, védelmet nyújt a páciensnek és a terapeutának, segít felismerni a valóban hatékony módszereket, alapja az iránymutatásoknak és a szakmai felelősségnek. A tudomány nem ellenség, hanem iránytű. Azért van rá szükségünk, hogy ne csak azt tudjuk, mi tűnik működőnek, hanem azt is, mi működik valóban.

Van-e megoldás? Van-e középút vakhit és hiperszkepticizmus között?

Igen, van. Még ha nem is tökéletes, hisz tudjuk, hogy a világ, és benne az ember is eredendően tökéletlen. Az ún. háromszög modell (EBP-modell) ötvözi a tudományos gondolkodást a józan ésszel. A modern tudományos gondolkodás szerint a jó terapeuta/ klinikus három pillérre támaszkodik:

1. Tudományos bizonyíték - méghozzá a legjobb (legmagasabb szintű) elérhető bizonyíték
2. Klinikai tapasztalat – mit látok, mit tapasztalok én a mindennapi gyakorlatban? És mit tapasztalnak a kollégák, a szakma?
3. A páciens preferenciái, egyedisége, kontextusa – hogyan szabhatom mindezt a páciensre? Mi válik be az egyén számára?

Ha a három pillér bármelyikét kizárjuk, torz rendszert kapunk. Ha a hármat összehangoljuk, megszületik az egyensúly, a tudományos igényesség és az emberközeli gyógyítás közös tere.

Összességében tehát a tudományos bizonyíték valóban rendkívül fontos, ám nem alkalmas arra, hogy minden terápiáról ítéletet mondjon. Különösen igaz ez a gyorsan fejlődő, személyre szabott, nehezen standardizálható, komplex testi-lelki hatásmechanizmuson alapuló terápiák esetében. Ha mindent elutasítunk, amire nincs A-szintű evidencia, elveszítjük az innovációt, elutasítunk ígéretes terápiákat, akadályozzuk a természetes fejlődést, és sok-sok beteg ember gyógyulási esélyét rontjuk.

Ne feledd a tudomány filozófiáját: „Absence of evidence is not evidence of absence”, azaz a bizonyíték hiánya nem jelenti a hatás hiányát! A tudomány nem arra való, hogy bezárja a gondolkodást, hanem arra, hogy kinyissa a világot.