Amikor az orvostudomány már eleget tud ahhoz, hogy felismerje: nem tud mindent

A napokban egy kollégával beszélgettünk arról, milyen komoly változáson mennek keresztül az orvoslásban használt elnevezések:

• amit korábban egyszerűen vállbecsípődésnek (impingement) neveztünk, arra ma sérülés nélkül kialakuló, a váll körüli inakhoz kapcsolódó fájdalomként (atraumás, rotátorköpenyhez kapcsolódó vállfájdalom) hivatkozunk
• a korábban egyetlen apró izom számlájára írt far- és ülőtáji panaszokat (piriformis szindróma) ma már a mély farizomtájék többféle eredetű fájdalomszindrómájaként (mély gluteális szindróma) értelmezzük
• a csípő külső oldalának fájdalmát nem feltétlenül egy nyáktömlő gyulladásával (trochanter bursitis) magyarázzuk, hanem külső csípőtáji fájdalomszindrómaként írjuk le
• a térdkalács körüli fájdalmat sem azonosítjuk automatikusan a porc felpuhulásával vagy károsodásával (chondromalachia patellae), hanem egyszerűen térdkalács tájéki (patellofemoralis) fájdalomról beszélünk
• a porckorong, a gerinc kisízületei vagy a keresztcsont és a medencecsont közötti ízület (SI ízület) számlájára írt derékfájdalmak jelentős része pedig ma a jóval kevésbé hangzatos „nem specifikus derékfájdalom” kategóriájába került

És bizony itt jóval többről van szó néhány diagnózis átkeresztelésénél. 

Amikor még minden fájdalomnak megvolt a maga bűnöse

A klasszikus biomedikális gondolkodás szerette az egyszerű magyarázatokat. Ha fájt a váll, valami becsípődött. Ha fájt a derék, a porckorongsérv nyomta az ideget. Ha a csípő külső oldala volt érzékeny, begyulladt a nyáktömlő. Ha a térdkalács körül jelentkezett a panasz, elkopott a porc.

Egyszerű, kerek és megnyugtató történetek. Könnyű elmagyarázni őket a páciensnek, és kétségtelenül erősítik a szakember tekintélyét. Csupán egy a gond: ezek az egyszerű oksági történetek jóval ritkábban voltak bizonyíthatók, mint amilyen magabiztosan előadtuk őket.

Az elmúlt évtizedek kutatásai újra és újra megmutatták, hogy 

• ugyanaz a „bűnös” strukturális eltérés szép számban van jelen teljesen panaszmentes emberekben is
• hasonló tünetet/fájdalmat számos különböző mechanizmus hozhat létre
• a fájdalom helye nem feltétlenül azonos a probléma forrásával
• a képalkotó lelet, a fájdalom intenzitása és a funkcionális korlátozottság között gyakran jóval gyengébb a kapcsolat, mint korábban gondoltuk

Ráadásul az is nyilvánvalóvá vált, hogy a panasz kialakulását és fennmaradását nem csupán a szövet állapota befolyásolja. Olyan egyéni és környezeti tényezők, mint a terhelés és a szöveti kapacitás viszonya, az idegrendszer érzékenysége, az alvás, a stressz, az energiaellátottság, a korábbi tapasztalatok, a mozgástól való félelem, a környezet - legalább annyit számíthatnak.

A térkép egyre színesebbé vált, és ezzel együtt egyre kevésbé lehetett egyetlen piros nyíllal rámutatni a „hibás alkatrészre”.

Kevesebbet állítunk – mert többet tudunk

Az új elnevezések első pillantásra bizonytalanságot tükröznek:

• A „becsípődés” határozott diagnózisnak hangzik. A „rotátorköpenyhez kapcsolódó vállfájdalom” ehhez képest szinte szemérmesen óvatos
• a „piriformis szindróma” egy konkrét izmot nevez meg bűnösként. A „mély gluteális szindróma” csupán egy régiót és klinikai mintázatot jelöl
• a „porckorong eredetű derékfájdalom” világos oksági történetet kínál. A „nem specifikus derékfájdalom” mintha azt jelentené: nem tudjuk.

Könnyű mindezt az orvostudomány visszalépéseként értelmezni. Régen még tudtuk, mi baja a páciensnek. Most pedig már rendesen diagnosztizálni sem tudunk?

Nos, valójában épp ellenkezőleg. 

A régi bizonyosság jelentős része nem a tudás mélységéből, hanem a rendszer összetettségének fel nem ismeréséből fakadt. Ma nem azért fogalmazunk óvatosabban, mert kevesebbet tudunk, hanem mert már eleget tudunk ahhoz, hogy felismerjük saját tudásunk határait.

Az új terminológia ezért szándékosan kevésbé kategorikus. Nem nevezi meg biztos okként azt, amit az egyes emberek esetében nem tudunk kellő bizonyossággal igazolni. Kevesebbet állít a feltételezett fájdalomforrásról, ugyanakkor figyelmesebben vizsgálja és pontosabban írja le azt, amit klinikailag valóban látunk: a tünet helyét, a funkcionális mintázatot, a terhelésre adott választ és a potenciálisan közreműködő mechanizmusokat.

Ez nem a tudás feladása, hanem episztemológiai szerénység. Annak felismerése, hogy meddig terjed a tudásunk, és hol kezdődik a bizonytalanság.

Dunning–Kruger az egészségügyben

A jelenség erősen emlékeztet a Dunning–Kruger-hatásra. Nem annak klasszikus, egyéni értelmében, hanem valamiféle intézményi változatként.

A tudás fejlődésének kezdetlegesebb szintjén magabiztosan kijelöljük az egyetlen okot. Ahogy azonban egyre mélyebbre ásunk, lassan-lassan felismerjük, hogy a rendszer sokkal összetettebb, az összefüggések inkább csak valószínűségiek, az az egyes ember fájdalma pedig ritkán vezethető vissza egyetlen szövetre vagy mechanizmusra.

A bizonyosság elvesztését könnyű hanyatlásnak megélni. Ez a bizonyosság azonban illuzórikus volt. Ami történt, az voltaképp hatalmas előrelépés, a fejlődés magasabb szintjére jutottunk: már nem csupán azt ismerjük fel, amit tudunk, hanem azt is, amit nem tudhatunk teljes bizonyossággal.

Az érett szakértelem nem attól érett, hogy minden kérdésre határozott választ ad, hanem attól, hogy képes jó döntéseket hozni bizonytalanságban is. Nem tárja szét a kezét azzal, hogy „akkor semmit sem tudunk”. Ehelyett azt mondja: Nem tudjuk teljes bizonyossággal kijelölni az egyetlen okot. De fel tudjuk mérni a kockázatot. Felismerjük a klinikai mintázatot. Megvizsgáljuk, mit tolerál a rendszer, mi provokálja a panaszt, mi tarthatja fenn, és milyen terhelést kell fokozatosan visszaépítenünk.

Ez nem tudatlanság, hanem maga az érett szakértelem. 

És hogyan magyarázzuk el mindezt a páciensnek?

Nem tagadom, valóban nehezebb. Sokkal egyszerűbb azt mondani, hogy „becsípődött az ina”, mint azt, hogy több struktúra és mechanizmus is részt vehet a panasz kialakulásában, és egyik sem azonosítható bizonyossággal kizárólagos okként.

Csakhogy az, hogy a kommunikáció nehéz, nem igazolja és nem teszi elfogadhatóvá a félrevezető leegyszerűsítést. 

Nem kell a páciensre zúdítani a teljes szakirodalmi bizonytalanságot. De el lehet mondani közérthetően, hogy a képalkotó eltérés nem feltétlenül azonos a fájdalom okával. Hogy a panaszt több tényező együtt alakíthatja. Hogy ettől még van értelmes tervünk. És legfőképp: hogy a teste nem feltétlenül sérült, hibás vagy törékeny.

Ehhez azonban egyszer és mindenkorra végre felnőtt, gondolkodó partnerként kell tekintenünk a páciensre. Méghozzá nem csupán néhányunknak, hanem a szakmai közeg egészének. Amíg ugyanis az árnyalt magyarázat ritka kivétel marad, a páciens újra és újra találkozik a könnyebben érthető, fekete-fehér diagnózisokkal. Nem az ő hibája, ha végül ezekbe kapaszkodik. Ez a mi közös felelősségünk.

A bizonytalanság őszinte kommunikációja nem gyengíti a szakmai tekintélyt. Csupán lecseréli a mindenhatóság illúzióját a hitelességre.

Nem csupán a diagnózisok neve változik

A korábbi magyarázatok – rossz a tartásod, elkopott a gerinced, becsípődött az inad, instabil a lapockád, elmozdult a medencéd – sokszor a gyógyulás útjában álltak, hisz jóval több, és jellemzően indokolatlan félelmet keltettek, nem adtak valódi megértést, és ezáltal használható eszközt sem a páciens kezébe, ráadásul gyakran magát az orvosi vagy mozgásterápiás kezelést is tévútra vitték. És csodálkoztunk azon, hogy a páciens fél mozogni, törékenynek érzi magát, és függővé válik attól, aki állítólag „helyreteszi”.

Lassan-lassan kirajzolódik azonban az új, egységes tendencia: az egészségügy elmozdul a feltételezett hibás struktúra magabiztos megnevezésétől a klinikai mintázatok, a funkció, a terhelhetőség és a domináns mechanizmusok vizsgálata felé. Egyre kevésbé keresünk mindenáron egyetlen bűnös képletet, és egyre inkább azt próbáljuk megérteni, hogyan működik az egyén esetében a teljes rendszer, mit nem tolerál, mi tartja fenn a problémát, és mit kell visszaépítenünk.

Nem arról van szó tehát, hogy a struktúrák nem számítanak, vagy hogy az orvostudomány semmit sem tud.  Csupán annyi történt, hogy a struktúrákat immár nem elszigetelt bűnösként, hanem egy összetett rendszer részeként próbáljuk értelmezni.

Az új szemléletmódban egyfajta ismeretelméleti és erkölcsi fordulat jelenik meg:

• kevesebb színlelt bizonyosság
• kevesebb struktúrára mutogatás
• kevesebb szakmai mindenhatóság
• több valószínűségi gondolkodás
• több figyelem az egyén működésére és élethelyzetére
• több őszinteség arról, amit tudunk — és arról is, amit nem
• több partnerség a beteggel 

Én őszintén és tiszta szívemből üdvözlöm ezt a változást. Mert nagyon kellett nekünk. Kicsit több józan ész és szisztematikus gondolkodás. Kicsit több odafigyelés és empátia. Kicsit több személyre szabás. Kicsit több szakmai és emberi alázat. És kicsit több szerénység. 

Mindez persze nem azt jelenti, hogy semmiről nem lehet határozott álláspontunk, csupán azt, hogy miközben a tudásunk legjavát adjuk, nem képzeljük magunkat tévedhetetlennek.

Talán ez a modern egészségügy egyik legfontosabb felismerése: A fejletlen tudás magabiztosan megnevezi az okot. Az érett tudás felismeri a bizonytalanságot – és megtanul benne jól dönteni.

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője