Mi az a bizonyítékokon alapuló (evidence-based) egészségügyi ellátás? Melyek a derékfájás kezelésével kapcsolatos ún. 'legjobb bizonyítékok'?

Ha biztosan tudnád, hogy egy adott betegség gyógyításában az egyik elérhető kezelés szignifikánsan hatékonyabb a másiknál, elgondolkoznál-e azon, melyiket ajánld páciensednek? Költői kérdés, hisz a szakemberek többségét – legalábbis örök optimistaként szeretnék hinni benne – nem az önös érdek (melyik kezelés elérhető nála, vagy melyik éri meg neki anyagilag/időigényesség szempontjából), hanem a gyógyítás iránti elkötelezettség (melyik vezet gyorsabb/hosszabb távú/jobb eredményre) motiválja a terápia megválasztása során. A válaszod tehát remélhetőleg az, hogy minden kétséget kizáróan a hatékonyabb kezelést választanád még akkor is, ha emiatt esetleg más szakemberhez kellene irányítanod a kedvenc páciensedet, vagy egy alacsonyabb árú, ugyanakkor idő- és energiaigényesebb kezelést kellene végezned. Ha ez valóban így van, akkor érdemes tovább olvasnod, ugyanis az igazi kérdés még csak most következik: vajon megtudhatod-e, és ha igen, honnan és mi módon, hogy egy betegség kezelésében melyik terápia számít a leghatékonyabbnak az adott pillanatban? Nos, a választ a bizonyítékokon alapuló (ún. evidence-based) medicina adja meg, amely a tudományos kutatások, pontosabban ezek szisztematikus áttekintése alapján igyekszik minél általánosabb érvényű következtetéseket levonni a különféle betegségekkel, illetve azok kezelésével kapcsolatban.

Ma már alapvető és jogos (!) elvárás, hogy a gyógyítással foglalkozó szakember (legyen akár orvos, ápoló, gyógytornász, gyógymasszőr, természetgyógyász vagy dietetikus - a teljesség igénye nélkül) néhány más fontos tényező – pl. saját szakmai tapasztalata, illetve a páciens preferenciái – mellett mindenkor figyelembe vegye a rendelkezésre álló, lehető legmagasabb szintű tudományos bizonyítékokat is. Kissé leegyszerűsítve ezt nevezzük bizonyítékokon alapuló (azaz evidence based) egészségügyi ellátásnak.

A valóságban a tudomány fénysebességgel halad, és ahogy a legnagyobb természetességgel várjuk el a könyvelőtől, hogy figyelemmel kísérje az adótörvények mindennapos változásait, úgy a terapeutával szemben is jogos elvárás, hogy legyen naprakész, azaz legalább a maga szakterületén kövesse a tudomány fejlődését. Ez azonban korántsem egyszerű feladat, néha még a legműveltebb (értsd szakmai műveltség) szakember számára is komoly kihívást jelent a különféle információk kritikus értékelése. Nem véletlen, hogy még szakmai körökben is számtalan egymással gyökeresen ellentétes "bizonyíték" kering (például az egyes terápiák hatékonyságával kapcsolatban). Jól jön tehát egy minden kétséget kizáróan megbízható segítség😊!

A britek egészségügyi rendszerét, a Nemzeti Egészségügyi Szolgálatot (NHS) mintarendszernek, követendő példának tartják világszerte. Az NHS felügyelete alá tartozó Egészség és Klinikai Kiválóság Nemzeti Intézetének (NICE) egyetlen feladata az, hogy a legjobb rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok (best evidences) alapján általános érvényű szakmai alapelveket és ajánlásokat dolgozzon ki, megkönnyítve az egészségügyi dolgozók (orvosok, ápolók, fizioterapeuták stb.) munkáját. A NICE internetes oldalán² tehát számos, komoly népegészségügyi problémát jelentő betegség, állapot kezelésére vonatkozó útmutató található, s természetesen szerepel köztük a derékfájdalom is.

Nos, nézzük, mik a NICE ajánlásai a jelenleg elérhető legmagasabb szintű tudományos bizonyítékok alapján a derékfájás nem invazív (azaz műtét nélküli) kezelésével kapcsolatban. Hangsúlyozom, az alábbi alapelvek csakis abban az esetben érvényesek, ha az orvosi vizsgálat kizárta, hogy a fájdalom hátterében súlyos betegség vagy állapot (daganatos, fertőzéses, vagy gyulladásos megbetegedés, esetleg trauma) áll!

A NICE ajánlása a derékfájdalom nem invazív kezelésére

Mi az, ami határozottan IGEN?

• Lássuk el a pácienst személyre szabott információval, magyarázatokkal és tanácsokkal annak érdekében, hogy hosszú távon képessé váljon önállóan megbirkózni a derékfájdalommal (azaz ne kössük magunkhoz, inkább tanítsuk meg őt arra, hogyan tud harcolni azon külső és/vagy belső tényezők ellen, amelyek hozzájárulhatnak a panaszok kialakulásához és/vagy fennmaradásához/F.K.)
• Biztassuk és segítsük őt, hogy mihamarabb térjen vissza munkájához és megszokott mindennapi tevékenységeihez (azaz támogassuk a pácienst, hogy képes legyen visszaszorítani/legyőzni a betegségtudatot, amely számos szempontból negatív hatással van a gyógyulásra/állapotjavulásra/F.K.)
  
• Vegyük rá a rendszeres testmozgásra, mozgásformát személyes szükségleteinek, preferenciáinak és képességeinek figyelembe vételével javasoljunk számára (visszautalnék legutóbbi írásomra: 1, magas szintű bizonyítékok mutatják, hogy a krónikus derékfájdalom kezelésében egyértelműen az aktív, azaz a testmozgásra épülő terápia számít a leghatékonyabbnak. 2, semmilyen magas szintű tudományos bizonyíték nem utal arra, hogy bármelyik speciális mozgásforma hatékonyabb lenne a többinél a krónikus derékfájdalom kezelésében, tehát célszerű olyan testmozgást javasolni, amit a páciens élvez, és ami könnyen elérhető számára/F.K.)

Mi az, ami határozottan NEM?

A NICE nem javasolja az

• öveket, fűzőket, talpbetéteket vagy gördülő cipőket
• trakciós kezeléseket (trakciós=a gerinc passzív, hosszirányú megnyújtásán alapuló kezelések, pl. denevérpad, súlyfürdő/F.K.)
• akupunktúrás kezelést
• ultrahang kezelést
• perkután elektromos idegstimulációt (PENS kezelést)
• transzkután elektromos idegstimulációt (TENS kezelést)
• interferencia terápiát

(A fent felsorolt eszközök/eljárások nem feltétlenül veszélyesek, vagy hátráltatják a terápiát (bár ilyen is van köztük). Néhányukat valószínűleg pusztán azért nem ajánlja a NICE, mert bár más betegségek/állapotok kezelése során hatékonyak lehetnek, a bizonyítékok alapján a derékfájdalom kezelésében nem nyújtanak érdemi segítséget, ráadásul megvan a veszélye annak, hogy "függőséghez", azaz a passzív terápiák előtérbe helyeződéséhez vezethetnek/F.K.)

Mi az, amit csak BIZONYOS FELTÉTELEK TELJESÜLÉSE MELLETT IGEN?

Az aktív mozgás/mozgásterápia mellett, kizárólag kiegészítő kezelésként nyújthatunk, vagy javasolhatunk a páciensnek

• manuális kezeléseket, pl. gerincmanipulációt, mobilizációt, lágyrész technikákat, pl. masszázst (a manuális kezelésekkel kapcsolatban egyszer régebben írtam egy hosszú cikket a WEBBeteg számára. Egy rövid idézet: "A mobilizáció – és indokolt esetben manipuláció – tehát jelentősen felgyorsíthatja a regenerálódást, de kizárólag abban az esetben, ha mozgásterápia mellett, és nem helyette alkalmazzák/F.K.)
   
  A manuálterapeuta – hosszas és alapos vizsgálatot, teszteléseket követően, az ok-okozati összefüggések ismeretében – állítja össze a terápiát, amelynek indokolt esetben része lehet a manipulációs (tehát a „roppantgatós”) kezelés is, ám alapvetően az izomegyensúly visszaállítására törekszik. A beteget megtanítja tehát a helyes testtartásra, az ergonomikus munkavégzésre, a test helyes használatára. Jellemzően lágyabb, az izomtónus helyreállítását is megcélzó manuális technikával (mobilizáció, azaz könnyed kimozgatások) dolgozik, és nem feledkezik el arról, hogy a betegnek otthon végezhető gyakorlatokat is adjon (vagy gyógytornászhoz küldje) annak érdekében, hogy a kezeléssel elért javulás az izom funkcióinak javításával tartóssá váljon. A mobilizáció – és indokolt esetben manipuláció – tehát jelentősen felgyorsíthatja a regenerálódást, de kizárólag abban az esetben, ha mozgásterápia mellett, és nem helyett alkalmazzák.
  
  Részletek: https://www.webbeteg.hu/cikkek/mozgasszervi_betegseg/21017/csontkovacsolas-sulyos-arat-fizethetunk-a-rossz-valasztasert
  A manuálterapeuta – hosszas és alapos vizsgálatot, teszteléseket követően, az ok-okozati összefüggések ismeretében – állítja össze a terápiát, amelynek indokolt esetben része lehet a manipulációs (tehát a „roppantgatós”) kezelés is, ám alapvetően az izomegyensúly visszaállítására törekszik. A beteget megtanítja tehát a helyes testtartásra, az ergonomikus munkavégzésre, a test helyes használatára. Jellemzően lágyabb, az izomtónus helyreállítását is megcélzó manuális technikával (mobilizáció, azaz könnyed kimozgatások) dolgozik, és nem feledkezik el arról, hogy a betegnek otthon végezhető gyakorlatokat is adjon (vagy gyógytornászhoz küldje) annak érdekében, hogy a kezeléssel elért javulás az izom funkcióinak javításával tartóssá váljon. A mobilizáció – és indokolt esetben manipuláció – tehát jelentősen felgyorsíthatja a regenerálódást, de kizárólag abban az esetben, ha mozgásterápia mellett, és nem helyett alkalmazzák.
  
  Részletek: https://www.webbeteg.hu/cikkek/mozgasszervi_betegseg/21017/csontkovacsolas-sulyos-arat-fizethetunk-a-rossz-valasztasert
• olyan pszichológiai programokat, amelyek kognitív viselkedésterápiás megközelítésen alapulnak. Ezeket a programokat azonban kizárólag akkor javasoljuk, ha az adott páciens esetében a gyógyulás útjában szignifikáns pszichoszociális gát áll (pl. a normál hétköznapi tevékenységektől való félelem, amely a páciens saját fizikai állapotára vonatkozó megalapozatlan hiedelmekből ered), vagy ha a korábbi kezelések nem vezettek sikerre.

Visszatérve tehát a kiinduló kérdésre (vajon honnan és mi módon tudhatod meg, hogy egy betegség kezelésében melyik terápia számít a leghatékonyabbnak az adott pillanatban): hacsak nem érzel olthatatlan vágyat az önálló kutatómunka iránt, érdemes olyan forrást (pl. a NICE honlapját) használnod, ahol megtalálhatod a legjobb rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján már kidolgozott, mindig aktuális szakmai útmutatókat és ajánlásokat. Már csak azért is szerencsés megbízható forrást választani, mert így elkerülheted, hogy a Facebook-on keringő kétes információk irányítsák vagy befolyásolják szakmai döntéseidet!

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

¹https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
² https://www.nice.org.uk/guidance/ng59, letöltve: 2020.02.10
³https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index. letöltve: 2020.02.10
⁴http://www.ijsz.hu/ervenyes-egeszsegugyi-szakmai-iranyelvek.html. letöltve: 2020.02.10