Mágikus izmok teóriája III. – a rotátorköpeny

A váll leggyakrabban sérülő struktúrája egyértelműen a rotátorköpeny (RK). A vállpanaszok 85%-a e négy izom (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor), vagy ezek ínjának valamelyikét érinti (1). Rendkívül fontos tehát, hogy ahelyett, hogy vakon elfogadnánk a dogmákat (jelen esetben pl. rotátorköpeny=vállstabilizáló izomcsoport), mélyebben is megértsük a RK szerepét a váll mozgásaiban, illetve annak dinamikus stabilizálásában, a kép ugyanis - mint mindig - jóval árnyaltabb!

A rotátorköpeny (a továbbiakban RK) izmainak elsődlegesen egyfajta dinamikus stabilizátor funkciót tulajdonítunk (2-4). Azt valljuk, hogy a RK-t alkotó négy izom szerepe az, hogy a glenohumeralis ízületet (a felkarcsont és a lapocka ízesülése, lásd a képen) rögzítse és védje a mozgások során. De vajon valóban igaz-e, hogy a rotátorköpeny csakis (vagy akár elsődlegesen) stabilizátor izomcsoport?

A tudomány ma relatíve egységes álláspontot képvisel a stabilizáló izmok jellemzőivel kapcsolatban (5). Egy izom/izomcsoport akkor számít stabilizátornak, ha megfelel négy kritériumnak:

1. rövidebb az erőkarja, mint a globális (más néven mozgató) izmoké (nagyon leegyszerűsítve ez azt jelenti, hogy az aktiválódása során rövidebb az izom, mint az adott mozgásban résztvevő ún. mozgató izmok. Az izom hossza és ereje közt ugyanis jelentős az összefüggés, minél hosszabb egy izom, annál nagyobb erőkifejtésre lehet képes. A mozgató izmoknak jellemzően nagyobb, a stabilizátor izmoknak pedig kisebb erőkifejtő képességre van szükségük, ezért rövidebbek a stabilizáló izmok)
2. a mozgások során korábban aktiválódik, mint a globális izmok (sportrehabosoknak és gerinctrénereknek: ez az a bizonyos feedforward. Megint csak leegyszerűsítve: a korai aktiválódás, azaz a feedforward mögött álló teória úgy hangzik, hogy még a mozdulat megindulása, azaz a mozgató izmok aktiválódása ELŐTT be kell kapcsolódniuk azoknak a kis izmoknak, amelyek az ízületet stabilizálják, annak érdekében, hogy a mozdulat már stabil ízület mellett indulhasson el)
   
3. valamilyen formában "megfeszíti", azaz stabilizálja az ízületet
4. együttesen aktiválódik (ko-kontrakció) más stabilizátor izmokkal (annak érdekében, hogy a közös aktiválódással együttesen, minden irányból biztosítsák az adott ízület stabilitását)

A gerincnél (6,7) és a patellofemoralis ízületnél (8) jól ismerjük a fenti kritériumoknak megfelelő stabilizátor izmokat. A gerincnél a haránt hasizom (m. transversus abdominis) járul hozzá elsődleges stabilizátorként a lumbális gerinc „megtámasztásához” (hogy ez valóban így van-e, vagy itt is árnyaltabb a  kép, arról részletesebben ebben az írásomban), a patellofemoralis ízületnél pedig a belső ferde vaskosizom (m. vastus medialis obliquus) és a külső vaskosizom (m. vastus lateralis). A glenohumeralis ízületnél ugyanakkor a RK feltételezett elsődleges stabilizáló szerepét még nem tisztázták a kutatások.

Egy közlemény (9) 1726 kutatást áttekintve (és ebből a 20 releváns kutatást feldolgozva) azt vizsgálta, hogy valóban nevezhetjük-e a RK-t a glenohumeralis ízület stabilizátorának, azaz megfelel-e az izomcsoport a fenti négy kritériumnak. Nézzük, milyen eredményre jutottak a kutatók:

1. Rövidebb-e az erőkar, mint a globális izmok esetében?  A kirotáció kivételével a RK izmainak átlagos erőkarja a vállmozgások során valóban rövidebbnek bizonyult, mint az elsődlegesen mozgató izmoké.
2. Korábban aktiválódnak-e az RK izmok, mint a globális izmok? A korai aktiválódást a 10 vizsgált mozgás közül mindössze 4 mozgásban tudták egyértelműen, és 1 mozgás során részlegesen kimutatni, 5 mozgás esetében azonban az aktiválódásuk nem előzte meg a globális izmokét.
3. Biztosítják-e az ízület feszességét? A kutatások egyértelműen alátámasztják, hogy a RK a globális izmoknál hatékonyabban gátolja a humerusfej (felkarcsont feje) vápából történő kigördülését (transzlációját), de irány- (mozdulat-) specifikusan (azaz a mozgások során nem aktiválódik mind a 4 RK izom azért, hogy megakadályozza a transzlációt. Csakis azok az RK izmok aktiválódnak, amelyek az adott mozgással potenciálisan együtt járó kigördülést akadályozzák, ezért mondjuk, hogy irány/mozdulatspecifikus az aktiválódásuk. Lásd meg az összefüggést a következő ponttal:)
4. Megvan-e a harmonikus együttes aktiválódás (ko-kontrakció) a 4 RK izom közt? Az eredmények szerint bizony csak részlegesen. A négy közül három izom erősen együttműködik az extenziós és az abdukciós mozgások során. A többi mozgásirányban azonban mindig csak két izom, a supra- és az infraspinatus aktiválódik együttesen. Mind a négy izomra igaz, hogy erőteljes aktiválódás elsősorban a saját mozgásirányban figyelhető meg (pl. infraspinatus esetében a kirotációban, subscapularis esetében a berotációban), ami arra utal, hogy a RK izmok a globális, mozgató izmokhoz hasonlóan jóval inkább irány-(mozdulat-) specifikusan működnek, semmint stabilizációs jellegű ko-kontrakcióban (magyarul az egyes RK izmok a legtöbb mozgás során  elsősorban MOZGATÓKÉNT aktiválódnak, nem pedig stabilizátorként. Ezt onnan tudjuk, hogy az elfogadott kritériumok alapján stabilizátorként mind a 4 RK izomnak együttesen kellene bekacsolnia, hogy minden irányból közrefogja és rögzítse a vállat, ám nem ezt történik)

Összességében tehát a kutatás eredményei nem támasztják alá azt a hipotézist, hogy a RK egyértelműen a stabilizátor izmok jegyeit mutatja, és hogy elsődleges feladata a glenohumeralis ízület dinamikus stabilizálása. Bár a RK izmok valóban akadályozzák a felkarcsont fejének transzlációját, és a legtöbb mozgás során erőkarjuk is rövidebb, ugyanakkor nem bizonyítható sem a konzisztens korai aktiválódás, sem a négy izom ko-kontrakciója. A RK izmok tehát mutatnak bizonyos, stabilizációs szerepre utaló jeleket, de korántsem az összeset. A kutatások alapján az tűnik a legvalószínűbbnek, hogy stabilizációs szerepük csupán részleges, az ízület transzlációját gátolják, méghozzá irányspecifikus módon.

Hasonló eredményre jutott két másik kutatás is (10,11). A tudósok szerint a bizonyítékok alapján nem jelenthetjük ki sem azt, hogy a RK izmoknak elsődlegesen mozgató, sem azt, hogy stabilizáló szerepük van, egyelőre úgy tűnik, hogy a feladattól (mozgástól) függ, hogy épp milyen elsődleges funkciót töltenek be. Magyarul: a RK izmok épp annyira nevezhetőek stabilizáló izmoknak, mint mozgatóknak😊.

Hogy milyen gyakorlati tanulságot vonhatunk le mindebből (és a mágikus izmok sorozat két másik cikkéből)? Nos, erre a kérdésre nem lehet könnyen emészthető, ex katedra feleletet adni. Leginkább talán az lehet a válasz, amit folyamatosan sulykolok, és ami miatt nem is igazán vagyok trendi😊: az emberi test működésében semmi sem fekete-fehér, és valójában alig tudunk róla valamit (pláne biztosat nem). Ahelyett tehát, hogy mereven ragaszkodnánk a különféle, gyakran rendkívüli módon lebutított (és épp ezért szinte minden igazságalapjukat elveszítő) dogmákhoz és protokollokhoz, (pl. "a rotátorköpeny feladata a váll stabilizálása, így ez és ez az egyetlen helyes kezelési protokollja"), érdemes mindig személyre szabni a terápiát, kísérletezni, kinél milyen módszer/gyakorlat válik be a legjobban. Meggyőződésem, hogy a hatékony mozgásterápia nem más, mint mély szaktudáson, széles látókörön, folyamatos önfejlesztésen és persze rengeteg gondolkodáson alapuló KÍSÉRLETEZGETÉSEK kaszkádja. Ami az adott páciens esetében beválik, azt kibontjuk és továbbfejlesztjük, ami nem, azt elengedjük, így alakul/változik percről-percre az a bizonyos rehabilitációs terv.

FEövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1.    Ostor AJ, Richards CA, Prevost AT, et al. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology 2005;44:800–5.
2.    Inman VT, Saunders M, Abott LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 1944;26:1–30.
3.    Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR. Current concepts: the stabilizingstructures of the glenohumeral joint. J Orthop Sport Phys 1997;25:364–79.
4.    Wuelker N, Korell M, Thren K. Dynamic glenohumeral joint stability. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:43–52.
5.    Sangwan S, Green R, Taylor NF. Characteristics of stabilizer muscles. Physiother Can 2014. [Epub ahead of print]. doi:10.3138/ptc.2013-51.
6.    Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated low back pain: a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 1996;21:2640–50
7.    Richardson CA, Hodges PW, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization: a motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004.
8.    Cowan SM, Bennell K, Hodges PW. Anticipatory activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis occurs simultaneously in voluntary heel and toe raises. Phys Ther Sport 2001;2:71–9.
9.    Sangwan S, Green RA, Taylor NF. Stabilizing characteristics of rotator cuff muscles: a ystematic review. Disabil Rehabil 2015;37(12):1033-43
10.    Boeettcher CE, Cather I, Ginn KA. The role of shoulder muscles is task specific. J Sci Med Sport 2010 Nov;13(6):651-6.
11.    Tardo DT et al. Rotator cuff muscles perform different functional roles during shoulder external rotation exercises. Clin Anat