dr. Eyal Lederman: A core-stabilitás mítosza

Kevés embert próbálóbb dolog van annál, amikor felül kell bírálnunk olyan alapelveket, amelyekben évek, évtizedek óta rendületlenül hiszünk, és amelyek mentén gyógyítunk. Velem is számtalanszor előfordult már, úgyhogy tapasztalatból mondom. Néhány régebbi írásommal ma már magam is vitába szállnék, hisz – köszönhetően a tudomány folyamatos fejlődésének – azóta jóval szélesebbé vált a látóköröm. A tudomány már csak ilyen. Megállíthatatlanul tör előre, és bizony időről-időre megcáfol olyan dogmákat, amelyek addig meghatározták a mindennapjainkat. Nincs is ezzel semmi baj, hisz valahogy így jutottunk el – akkoriban nem lehetett könnyű harc – a lapos Föld teóriától a gömb alakú Föld tényének elfogadásáig😊.

Nos, 1-2 héttel ezelőtt publikáltam egy írást kedvenc és gyakori témámról, a “core stabilitásról". Néhány visszajelzés eljutott hozzám, ezek némelyike sajnos vagy teljes mértékben átköltötte a leírtakat ("hogyan képes egy szakember azt állítani, hogy nincs szükség erős és stabil törzsre!"), vagy érdekes ellenérveket hozott (“ez nettó hülyeség, mert nem ezt tanítják az egyetemen”). Két olyan érvelési módszer, amely nem igazán ad teret a kölcsönös tiszteleten alapuló, építő jellegű szakmai beszélgetésnek/vitának (lehet, hogy nagyobb hangsúlyt kellene fektetni az oktatásban az értő olvasásra és a vitakultúra fejlesztésére?).

Ha már vitára nem volt lehetőségem, úgy döntöttem, hogy engedélyt kérek (és szerencsére meg is kaptam) dr. Eyal Ledermantól, hogy magyarra fordíthassam azt a 2007-ben íródott, korszakalkotó tanulmányt, amit jómagam is sokszor veszek alapul a munkám során, és amelyben elképesztő tudományos alapossággal, több mint száz kutatással alátámasztva foglalja össze, milyen korlátai és hiányosságai vannak a “core stabilitás” szemléletmódnak. Az írás anno alaposan felkavarta a nemzetközi fizioterápiás világot. Számos új irányzat született, és a tanulmány (illetve annak utórezgései) olyan ismert és elismert szakemberek szemléletmódját formálták, mint Ben Cormack, Joanne Elphinston, Robert Schleip, Erwan Le Corre vagy akár 120 ezres követőtáborral rendelkező modern szemléletű fizioterápiás csapat, a Physiotutors (hogy csupán néhány nevet említsek).

Dacára annak, hogy ez a nemzetközileg ismert tanulmány – amit azóta számos más kutatás és tanulmány is megerősített, sőt, jócskán tovább is fejlesztett – már közel 16 éves, Magyarországon valahogy nem volt visszhangja. Gyakorlatilag szinte egyáltalán nem létezik olyan, magyar nyelven is elérhető szakmai publikáció, amely meg merné kérdőjelezni a “core stabilitás” elmélet létjogosultságát, vagy akár csak vitába merne szállni e közel 30 éves irányzattal, amely hazánkban a mai napig, szinte változatlan formában egyeduralkodó mind a mozgásterápiában, mind a sportéletben.

Nos, távol álljon tőlem, hogy azt kérjem, változtasd meg a szemléletmódodat. Mélyen hiszek ugyanis abban, hogy éppúgy nem létezik “egyedülállóan hatékony terápia”, ahogy nem létezik “egyetlen objektív igazság” sem. Az emberi test működése felfoghatatlanul összetett, mi csupán néhány apró szeletkéjét ismerjük, és e rendkívül kevés információ alapján igyekszünk a lehető legtöbbet segíteni a hozzánk fordulóknak. Ki így, ki úgy. És ez így van jól! Ugyanakkor hiszem, hogy minden szakembernek kötelessége folyamatosan bővíteni a tudását és elkerülnie azt a csapdát, hogy csupán egyetlen szemüvegen keresztül vizsgálja a (szakmai) világot. Ha tehát felpróbálnál egy másik szemüveget is, nosza, itt a lehetőség! Vitázni ugyanis csak úgy szabad és érdemes, ha előbb alaposan megismered és megérted azt a nézőpontot, amivel vitába szállsz.

Bízom abban, hogy akad néhány szakember, aki aki az 5 mondatos FB okosságok világában hajlandó nyitott elmével, értően és gondolkodva végigolvasni egy 12 oldalas, a témát valódi mélységében feldolgozó tanulmányt, ha másért nem, hát azért, hogy a jövőben megalapozott véleményt formálhasson, akár pro, akár kontra! Miután a tanulmány nem az én írásom, a szöveghűség érdekében ezúttal sajnos nem tudom hozni a tőlem megszokott, akár laikusok számára is érthető Mari nénis stílust😊.

Absztrakt

A core-stabilitás elve széles körben elfogadott mind a preventív szemléletű edzések, mind a különböző mozgásszervi panaszok, különösen a derékfájdalom rehabilitációjában. Ezidáig meglepően kevés kritika érte ezt a megközelítést. Jelen írás célja, hogy felülvizsgálja a core-stabilitás elvrendszerét, valamint azt, hogy ezek az elvek mennyire illeszkednek a motoros kontrollal, a sérülések megelőzésével, illetve a neuromuszkuláris és mozgásszervi rendszerek rehabilitációjával kapcsolatos tágabb ismereteink körébe.

Bevezetés

A core stabilitás (core stability, a továbbiakban CS) mint prevenciós és rehabilitációs irányzat és eszmerendszer az 1990-es évek második felében jelent meg. A kialakulásához elsősorban azok a kutatások járultak hozzá, amelyek a törzsizmok bekapcsolásának időzítésében bekövetkező változásokat vizsgálták krónikus derékfájdalommal (CLBP) élő egyéneknél [1, 2]. Már négy évtizeddel ezelőtt kimutatták ugyanis, hogy sérülés és fájdalom esetén a motoros stratégiák megváltoznak [3], azaz a derékfájdalomtól szenvedő betegek törzsizmainál különféle neuromuszkuláris (ideg-izom) átalakulások mennek végbe.  A fenti kutatásokból származó eredmények a hasizmok kiemelt fontosságával kapcsolatos, már korábban is létező hiedelmekkel, illetve a Pilates irányzat alapelveivel összefonódva számos korábbi feltételezést támasztottak alá, legalábbis látszólag:

• Bizonyos izmok - különösen a haránt hasizom (m. transversus abdominis, a továbbiakban TrA) kiemelten fontosak a gerinc stabilizálásában
• A gyengült hasizmok derékfájdalomhoz vezetnek
• A hasi vagy törzsizmok erősítése csökkentheti a derékfájdalmat
• létezik egy különleges, ún. "core" izomcsoport, amely a többi törzsizomtól függetlenül működik
• Az erős törzs védelmet nyújt a sérülésekkel szemben
• a gerinc stabilitása és a derékfájdalom között erős kapcsolat áll fent

E feltételezéseknek köszönhetően komplett iparág nőtt ki, edzőtermek és klinikák világszerte tanítják a "hasprést" és a “bracing” technikákat sportolóknak a sérülések megelőzésére, valamint derékfájós betegeknek gyógymódként [4, 5]. A core-stabilitás kultusszá, a TrA pedig mantrává vált. Jelen cikkben a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján újra megvizsgáljuk a CS teória néhány alapfeltevését, különösen az alábbiakat:

• A TrA stabilizáló szerepe és kapcsolata a derékfájdalommal: vajon valóban kiemelten fontos-e a TrA a törzsstabilizáció szempontjából?
• A TrA bekapcsolódási időzítésének kérdése: milyen különbségek vannak a tünetmentes egyének és derékfájdalomban (low back pain, a továbbiakban LBP) szenvedő betegek esetében a TrA bekapcsolódásának időzítése között? Változhat-e az időzítés a CS gyakorlatok hatására?
• A hasi izmok ereje: mekkora az az erő, amely a mindennapi tevékenységek elvégzéséhez szükséges? Befolyásolhatja-e a CS tréning a hasi izmok erejét?
• Egyetlen izom izolált aktiválása: lehetséges-e egyetlen izmot célzottan aktiválni? És ha már itt tartunk, van-e ennek bármilyen funkcionális jelentősége a mozgások során?

1. A gerinc stabilitásával és a TrA szerepével kapcsolatos feltételezések

Feltételezés: A passzív emberi gerinc lényegében instabil szerkezet, a stabilizációt elsősorban az aktív struktúrák, azaz a törzsizmok együttes összehúzódása biztosítja. Ezeket az izmokat a CS megközelítés "core" izmoknak nevezi, feltételezve, hogy létezik egy speciális izomcsoport (core), amely anatómiai és funkcionális jellemzői alapján kifejezetten a stabilitás biztosítására szolgál. Az egyik legfőbb “core” izom a TrA. Széles körben elterjedt nézet, hogy ez az izom a törzs elülső stabilizálásának fő komponense.

Mit mutatnak a kutatások? Ma már elfogadott tény, hogy a gerinc stabilizálásához a törzs számos izma hozzájárul, és ezek stabilizáló hatása a különböző feladatoknak megfelelően folyamatosan változik. Felegyenesedett testtartás mellett a TrA több funkciót is ellát. Ezek egyike valóban a stabilizálásban való részvétel, ugyanakkor ezt a feladatot korántsem egyedül látja el, hanem szinergiában minden más, a hasfalat alkotó izommal. Sőt, testszerte számos más izom is résztvesz a gerinc stabilizálásában[6-8]. A stabilizálás mellett egyébként a TrA-nak számos más funkciója is van, a hasüregben lévő nyomás szabályozásával szerepet játszik például a hangképzésben, a légzésben, a székletürítésben vagy akár a hányásban. [9]. Ezen felül a TrA alkotja a hátulsó fali lágyékcsatornát is, szelepszerű funkciója megakadályozza, hogy a zsigerek kitüremkedjenek a csatornán keresztül [10].

Azt, hogy a gerinc stabilizálásában kiemelt-e a TrA szerepe, leginkább úgy lehet megállapítani, hogy megvizsgáljuk, vajon hajlamosítja-e az egyént a derékfájdalomra az izom sérülése vagy rendellenes mechanikai működése.  Nos, a Gray's Anatomy (36. kiadás 1980, 555. oldal) szerint egyes egyéneknél a TrA hiánya, vagy a belső ferde hasizommal való összeolvadása természetes anatómiai variáció. Érdekes lenne megvizsgálni, hogy ezek az emberek hogyan stabilizálják a törzsüket, és hogy, gyakoribb-e köreikben a derékfájdalom!

Hasonlóképp kérdéseket vetnek fel a TrA, vagy bármely más hasizom gerincstabilizáló szerepével kapcsolatban a terhesség során zajló folyamatok. Terhesség során a hasi izmok nagymértékben megnyúlnak és gyengülnek, így ellenállással szemben nem képesek megfelelően stabilizálni a medencét [11, 12]. Egy terhes nők körében végzett vizsgálat (n=318) kimutatta, hogy míg minden nem terhes nő képes volt felülést végezni, a terhes nők 16,6 százaléka a nagymértékű megnyúlás és gyengülés következtében egyetlen felülést sem volt képes végrehajtani [12]. Ugyanakkor a hasizmok ereje és a derékfájdalom között nem találtak semmilyen összefüggést. Ennek ellenére a CS tréningekben gyakran írnak elő hasizom erősítő gyakorlatokat prevencióképp éppúgy, mint a terhesség alatti derékfájdalom kezelésére.

A terhes nők körében végzett kutatások alapján a derékfájdalom és a testtömegindex, a kórtörténetben előforduló hipermobilitás és amenorrhoea (a menses elmaradása) [13], az alacsony társadalmi-gazdasági osztály, a korábbi derékfájdalom [14], a placenta hátsó/fundális elhelyezkedése, valamint a magzati súly között szignifikáns a korreláció [14]. Ugyanakkor kevés bizonyíték utal arra, hogy a különféle mechanikai eredetű mozgásszervi jellemzők, beleértve a gerinc stabilitását is, szerepet játszanának a terhesség alatti derékfájdalom kialakulásában. Meglepő, de nagyon úgy tűnik, hogy a törzs és az ágyéki gerinc terhességgel együttjáró drámai testtartási, mechanikai és funkcionális változásai csupán jelentéktelen szerepet játszanak a terhesség alatti derékfájdalom kialakulásában.

Szintén érdekes kérdéseket vet fel a szülés utáni időszak. Szülést követően a hasizmoknak kb 4-6 hétre van szükségük ahhoz, hogy visszanyerjék eredeti hosszukat. A m. rectus abdominis pl. szülést követően 4 hét után nyeri vissza az eredeti hosszát, és kb. 8 hét szükséges ahhoz, hogy medence stabilizáló funkciója normalizálódjon [11]. Ebben az időszakban tehát a laza hasizmok és fasciáik vélhetően csupán minimális gerincstabilitást tudnak biztosítani. Kérdés, hogy ez vajon növeli-e a derékfájdalom valószínűségét!

Egy nemrégiben közzétett vizsgálatban összehasonlították a kognitív-viselkedésterápiás megközelítés és a klasszikus fizioterápia hatásait a medence és a deréktáji fájdalmakra, méghozzá közvetlenül a szülés után [15]. A kutatás érdekessége, hogy a vizsgálatba bevont 869 terhes nőből 635-öt kénytelenek voltak kizárni, mert a szülés után egy héten belül, tehát akkor, amikor a hasizmoknak még nem volt idejük regenerálódni, azaz a terhesség előtti erejüket, hosszukat és neuromuszkuláris kontrolljukat visszanyerni, spontán, segítség nélkül gyógyultak ki a deréktáji és/vagy kismedencei fájdalomból [11].. Hogyan lehetséges az, hogy a deréktáji- és kismedencei panaszok épp egy olyan időszakban csökkennek drámaian, amikor a hasizmok még semmilyen szempontból nem működnek megfelelően? Vajon miért nem omlik össze a gerinc? Vajon lehetséges-e, hogy a hasizmok és a gerinc stabilitása közötti kapcsolat jelentősége rendkívüli módon túlértékelt?

A hasizmok megváltozott működése és a derékfájdalom közötti kapcsolatra az elhízással kapcsolatos szakirodalom is fényt deríthet. Azt várnánk, hogy a terhességhez hasonlóan a has körfogatának növekedése megbontja a törzsizomzat, ezen belül a TrA fiziológiás mechanikáját és szabályozását. A CS modell alapján az elhízásnak együtt kellene járnia a derékfájdalom előfordulásának jelentős növekedésével, azaz a túlsúlyos egyének körében elvben jóval gyakoribbnak kellene lennie a derékfájdalomnak Az epidemiológiai vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy a súlygyarapodás és a derékfájdalom között kifejezetten gyenge az összefüggés[16].

Vajon mi a helyzet a műtét következtében károsodott hasizmokkal? Befolyásolja-e a sérülés a gerinc stabilitását és hozzájárul-e a derékfájdalomhoz?

A masztektómiát (teljes emlő eltávolítást) követő mellrekonstrukció során jellemzően az egyik oldali rectus abdominist (egyenes hasizmot) használják fel a mellszövet helyreállításához. Következésképpen csak az egyik oldali rectus abdominis marad ép, és ezzel párhuzamosan a hasizmok gyengülnek is. A törzs biomechanikájának ilyen nagy mértékű megváltozása valószínűleg komoly motoros kontroll változásokat is eredményez. Mindezek ellenére a kutatások alapján még több évvel a műtét után végzett mérések sem mutatnak ki összefüggést a hasizmok károsodása, illetve a derékfájdalom, vagy a funkcionális/mozgásos tevékenységek károsodása között [17, 18].

Hasonlóképp érdekes lehet a lágyéksérv-műtéten átesett személyek vizsgálata is, ilyenkor ugyanis a TrA-t közvetlenül is érinti a műtéti eljárás [19, 20]. A mai napig nem ismert azonban olyan epidemiológiai vizsgálat, amely a lágyéksérv-műtét és a derékfájdalom között összefüggést talált volna (talán azért, mert nem is létezik ilyen összefüggés?).

A fentiek alapján levonhatjuk azt a következtetést, hogy az egészséges hasi izomzat akár drámai élettani változásokon (terhesség, szülés utáni időszak, elhízás) is keresztülmehet úgy, hogy ez egy csöppet sem károsítja a gerinc egészségét.  Hasonlóképpen, nagyon úgy tűnik, hogy a hasizmok károsodása sem rombolja a normál emberi mozgásokat és nem járul hozzá a derékfájdalom kialakulásához.

2. Az időzítéssel kapcsolatos kérdések

Egy korábbi vizsgálatban kimutatták, hogy a krónikus derékfájós betegeknél gyors kar- és lábmozgások során a TrA késleltetve lép működésbe a tünetmentes alanyokéhoz képest [1, 2]. A vizsgálat alapján azt feltételezték, hogy a TrA a lumbális fasciával való kapcsolata miatt domináns szerepet játszik a gerinc stabilitásának szabályozásában [8], így gyengesége vagy a kontroll hiánya derékproblémákhoz vezethet. Ez a feltételezés azonban egy drámai félreértelmezésen alapul.

Kezdjük azzal, hogy a testünkben minden struktúra mélyen összekapcsolódik egymással, anatómiailag és biomechanikailag egyaránt. Az egyes struktúrák gyakorlatilag csak késsel választhatóak szét egymástól. Nem nehéz tehát találni egy olyan kapcsolatot a szinte végtelen számú kapcsolat között, amely illeszkedik ahhoz az elmélethez, hogy a TrA a legfőbb anterior (elülső) izom, amely a gerinc stabilitását biztosítja.

A normál emberi mozgások során a poszturális (testtartással kapcsolatos) reflexek már jóval a mozgások, vagy az egyensúlyi állapot változása előtt aktiválódnak. A TrA csupán egyike azon izmoknak, amelyek részt vesznek ebben a rendkívül komplex folyamatban [21]. Pusztán az, hogy egészséges egyéneknél a TrA hamarabb aktiválódik, mint a többi izom, még korántsem jelenti azt, hogy bármilyen szempontból fontosabb lenne. Csupán azt a következtetést vonhatjuk le mindebből, hogy az események sorozatában ez az elsőként aktiválódó izom [22]. Mi több, egy nem régiben publikált kutatás felvetette, hogy a TrA korai aktiválódása akár egy kompenzációs mechanizmus is lehet [23].

Hasonlóképp igaz lehet az a feltételezés is, hogy a derékfájdalomban szenvedő alanyoknál a TrA késleltetett bekapcsolódása jóval inkább egyfajta védekező stratégia, semmint diszfunkcionális minta. Könnyen lehet, hogy a kinyújtott kar gyors mozgásai során az egyén egy olyan reflexes fájdalomelkerülő műveletet hajt végre, amely a TrA késleltetett aktivációjával jár, ám ennek semmi köze nincs a stabilizációhoz [24, 25]. Ez a védekező mechanizmus hasonlíthat ahhoz, amikor elrántjuk a kezünket egy forró felületről. Elképzelhető, hogy egy vállsérült páciens az egészséges egyéntől eltérő karhúzási mintát alkalmaz. Ennek a protektív mozgásmintának azonban nem sok köze van a váll stabilitásának kontrolljához, pusztán az a célja, hogy a lehető legkevésbé fájdalmas mozgáspályát hozza létre, még akkor is, ha a mozgás egyébként az adott pillanatban épp nem fájdalmas. Hasonló jelenséget mutattak ki a törzskontroll kapcsán is, ahhoz, hogy a poszturális stratégiák megváltozzanak, nincs szükség konkrét fájdalomra, elegendő az is, hogy az egyén úgy érezze, veszély (fájdalom) fenyegeti a derekát [26].

Fontos megjegyezni azt is, hogy az eredeti vizsgálatokban a tünetmentes egyének és a krónikus derékfájdalomban szenvedő betegek körében az izomaktiválódások közötti időbeni különbség mindössze 20 ms, azaz a másodperc ötvened része volt [27]. Ez olyan rövid idő, amely nem csak azt teszi lehetetlenné, hogy a páciens tudatosan kontroll alatt tarthassa a TrA bekapcsolását, de azt is, hogy a terapeuta egyáltalán megállapíthassa klinikai tesztekkel, hogy a páciens esetében vajon valóban később kapcsol-e be a TrA, mint ahogy elméletileg kellene.

A CS gyakorlatok általában a TrA erősítésére, esetleg a fekvő vagy négykézlábas pozícióban végzett alacsony intenzitású gyakorlatokra helyezik a hangsúlyt [28] azt hirdetve, hogy ezek a gyakorlatok segítenek normalizálni a motoros kontrollt, ezen belül tehát az időzítési zavarokat is. Ugyanakkor nem tűnik valószínűnek, hogy ez a fajta edzés segít az időzítési “problémák” megszüntetésében. Hogy egy analógiát használjak: ez olyan, mint ha úgy szeretnéd elsajátítani a gyorsabb zongorázás technikáját, hogy súlyokat akasztasz az ujjaidra zongorázás közben. Nem működik, és ennek az az oka hogy ez a módszer ütközik három alapelvvel: a motoros tanulás alapját jelentő hasonlóság és transzfer elvével, illetve az edzéstan specifitás elvével. Ezek az elvek lényegében azt mondják ki, hogy a testünk, beleértve a neuromuszkuláris rendszert és a csont- és izomrendszert is, specifikusan alkalmazkodik bizonyos motoros történésekhez. Amit egy adott szituációban megtanultunk, az korántsem biztos, hogy átvihető egy másik helyzetre. Ha erősebbek szeretnénk lenni, emeljünk súlyokat, ha pedig gyorsabbak, akkor növeljük a mozgás sebességét az edzés során! Ezen alapelvek mentén, ha a bekapcsolódás időzítését szeretnénk szabályozni, teremtsünk olyan helyzeteket, amelyekben gyors alkalmazkodásokra kényszerítjük a testet annak érdekében, hogy a gyakorlás során a rendszer tanuljon, és automatikusan visszaálljon az optimális működési stratégia [29].

Az időzítési probléma leküzdésére a CS hívei azt a megoldást találták ki, hogy mindenkit megtanítanak a TrA folyamatos megfeszítésére, vagy a “brace” technikára, azaz a core izmok akaratlagos aktiválására [4, 30]. A folyamatos kontrakcióval a CS hívei szerint ugyanis kiküszöbölhető a bekapcsolási késés. Az akaratlagos feszítés azonban egy természetellenes, a legkevésbé sem funkcionális stratégia, amellyel a neuromuszkuláris rendszer saját, REFLEXES, az emberi evolúcióval egyidős, a sérülésre adott funkcionális, védekező és kontrolláló mechanizmusát lehetetlenítjük el.

Ma már tudjuk, hogy egy sérülést követően az egyik legfőbb motoros védekező stratégia az izmok együttes összehúzódása (azaz a ko-kontrakció) az érintett ízület körül (sok más összetett stratégia mellett). Ez a stratégia – a törzs hajlító és nyújtó izmainak együttes összehúzódása a mozgások során – a krónikus derékfájós betegeknél is kimutatható [31-34- 35]. E ko-kontrakció működése azonban nem akaratlagos, hanem REFLEXES, azaz tudatalatti, és elképzelhetetlenül összetett. A közvetlen szinergisták komplex együttműködésén alapul mind az időzítést, mind az időtartamot, az aktiválódás mértékét, vagy az összehúzódási sebességet illetően [27, 36]. Ráadásul az aktiválódási minták pillanatról pillanatra változnak a különböző mozgásos feladatok során [37-39]. Más lesz az izomaktiválási minta nyújtott karral történő állás során, mint előrehajlás, rotáció, vagy akár más kar pozíció mellett, sőt, magán a mozgáson belül is folyamatosan változik az izomaktiválódási mintázat, szemben a CS-sel, amely a folyamatosan fenntartott egységes kontrakciót tanítja. Egyébként az eredeti kísérletben is csupán a gyors karmozgások során figyeltek meg TrA aktiválódási késést, a lassú karmozgások során ennek nyoma sem volt [1]. De még maga a TrA izom sem egységesen aktiválódik a mozgások, pl. egy egyszerű törzsrotáció során [40, 41].

Ezek a tanulmányok azt bizonyítják, hogy a törzskontrollt “újratanuló” páciensnek rendkívül összetett feladattal kell szembenéznie. Vajon honnan tudná, hogy egy adott testtartás vagy mozgás során a has melyik részét kell aktiválni? Honnan tudná, hogy a mozgás során mikor kell váltani a szinergisták között? Honnan tudná, hogy az adott pillanatban mekkora az optimális mértékű izomaktiválás? Hogyan lehet egy természetes, komplex, reflexes, adaptív stabilizációs stratégiát egy akarattal létrehozott egysíkú stratégiával helyettesíteni?

Ha pedig a krónikus derékfájdalommal küzdő betegek már eleve használnak egy reflexes védekező ko-kontrakciós stratégiát, vajon miért kellene ezt tovább erősíteni akaratlagos ráfeszítéssel? Naivitás lenne azt feltételezni, hogy a TrA folyamatos aktiválása (megfeszítése) majd valahogy felülírja a hibás mintákat. Ezidáig egyetlen tanulmány sem támasztotta alá azt, hogy az AKARATLAGOS core stabilizálás optimalizálja a krónikus derékfájdalommal küzdő betegeknél a bekapcsolás REFLEXES időzítését.

3. Az izomerő kérdése

Még az eddigieknél is több problémát vet föl a törzs erejének a derékfájdalommal illetve a sérülések megelőzésével való közvetlen összekapcsolása. Bizonyított tény, hogy a derékfájdalom vagy -sérülés következtében csökkenhet a törzs izmainak kontrollja és izomreje. A többi azonban inkább csak feltételezés. Nézzük a két leggyakrabban elhangzó kijelentést:

• A core izomzat gyengülése a hát vagy a derék sérüléséhez/fájdalmához vezethet,
• A core izmok erősítése enyhítheti a derék vagy hátfájdalmat

Kezdjük annak tisztázásával, hogy vajon mekkora erővel kell a törzs izmainak összehúzódniuk ahhoz, hogy a gerincet stabilizálják! Nos, a kutatások alapján úgy tűnik, hogy alig-alig. Állás és járás során a törzs izmai csupán nagyon kis mértékű aktivitást mutatnak [42]. Állás közben a mély gerincfeszítők, a psoas és a quadratus lumborum gyakorlatilag néma, sok esetben egyáltalán nincs kimutatható EMG-aktivitás. Járás közben az egyenes hasizom átlagos aktivitása a maximális akaratlagos összehúzódás (MVC) mindössze 2 százaléka, a külső ferde hasizomé pedig csupán 5 százalék [43]. Állás közben az "aktív" stabilizációt a törzs hajlító és nyújtó izmainak csupán rendkívül alacsony szintű együttes összehúzódása biztosítja. Becslések szerint az összehúzódás mértéke kisebb, mint a maximális akaratlagos összehúzódás 1 százaléka. Sőt, az aktiváció mértéke terhelés során sem sokkal nagyobb, 32 kg-nyi súly mozgatásához a törzsizmok csupán az MVC mintegy 3 százalékát használják. Hát vagy deréktáji sérülteknél ugyan valamicskét emelkednek ezek az értékek, de csak nagyon kis mértékben, állás vagy járás közben mindössze 2,5 százalékos az emelkedés [44], és  egy 15 kg-os súly mozgatása (előrehajlás és emelés) során is csupán 1,5 százalékkal nő az izmok reflexes aktivációjának mértéke [45].

Joggal merül fel a kérdés, hogy a protokollok vajon miért javasolnak erősítő gyakorlatokat, amikor a funkcionális emberi mozgásokhoz csak kifejezetten alacsony szintű hasizom aktivitásra és ko-kontrakcióra van szükség. Ez az alacsony aktivitási szint arra utal, hogy a gerinc stabilitása szempontjából a core izmok “gyengülése” nem igazán jelent problémát. Ahhoz, hogy valóban sérüljön a gerinc stabilitása, az egyénnek drámai mértékű izomtömeget kellene elveszítenie.

Fentiek fontos klinikai következményekkel bírnak. Az, hogy a stabilizáláshoz szükséges REFLEXES törzsizom aktiválódás ilyen megdöbbentően alacsony szintű, egyben azt is jelenti, hogy szinte lehetetlen akarattal kontrollálni, vagy akár csak “tudatosítani” az aktiválódást.  Aki tehát “érzi”, “tudatosítja” a core kontrollt, az nagy valószínűséggel jóval nagyobb mértékű AKARATLAGOS ko-kontrakciót hozott létre, mint amennyire valójában szüksége van a természetes emberi mozgások során. Az izmok “túlműködésének” ugyanakkor komoly ára van, a fokozott összehúzódás következtében fokozódik az ágyéki gerinc kompressziója és jelentősen romlik a mozgás gazdaságossága.

Fentiek után vizsgáljuk meg közelebbről a kérdést, hogy vajon van-e összefüggés a gyenge hasizmok (pl. TrA) és a derékfájdalom között! A core stabilizációs tréninget előszeretettel alkalmazó terapeuták és edzők körében igen gyakori hiedelem, hogy a derékfájdalom csökkenthető a törzs izmainak erősítésével. Kimutatták, hogy az izmok (pl. a multifidus izom) [46] akut és krónikus derékfájdalom esetén atrofizálódhatnak, azaz sorvadhatnak. A kutatások alapján azonban nagyon úgy tűnik, hogy a gyengült izmok erősítése nem csökkenti a krónikus betegek fájdalmát és nem javítja az életminőségüket [47]. Ha mégis javul az állapotuk, az jóval inkább köszönhető az ágyéki izmok neurális aktivációjában beálló változásoknak, illetve olyan pszichológiai tényezőknek, mint például a motivációs szint vagy a fájdalomtűrő képesség növekedése [48].

Bár több kutatás utal arra, hogy a krónikus derékfájdalomban szenvedő betegeknél a hasizmok aktiválásának motoros stratégiája megváltozik [31, 49, 50], és egyes vizsgálatok a hasizmok gyengülését is jelezték [36, 51, 52], egyetlen vizsgálat sem mutatott ki atrófiát, és egyetlen vizsgálat sem bizonyította, hogy a törzs izmai, különösen a hasizmok és a TrA erősítése csökkenti a derékfájdalmat. Ugyanakkor számos kutatás vezetett arra az eredményre, hogy nincs különbség a tünetmentes és krónikus derékfájdalommal küzdő személyek között a hasizom aktiválódása szempontjából. Elit golfozók körében végzett vizsgálatokban például repetitív terhelés (ismétlődő golflendítések) után nem láttak különbséget sem a hasizmok aktiválódása, sem az izomfáradás szempontjából a tünetmentes és a krónikus derékfájdalomban szenvedő alanyok között [53]. Pedig pont a golfozók azok, akikkel gyakran végeztetnek CS tréninget a derékpanaszok megelőzése vagy rehabilitációja céljából.

Mindezeken felül még az is kérdéses, hogy a CS gyakorlatok többsége vajon valóban hatékonyan segíti-e a core izmok erejének növekedését. Több kutatás is kimutatta, hogy a CS-gyakorlatok végzése során a core izmok maximális akaratlagos összehúzódása (MVC) jóval az izomhipertrófiához (azaz izomtömeg növekedéshez) szükséges szint alatt van, így igen kicsi a valószínűsége annak, hogy ezek a gyakorlatok valóban alkalmasak a core izmok erejének növelésére [54-56]. Egy nemrégiben végzett vizsgálat kimutatta, hogy a hasizomzat erősödéséhez a maxerő 70%-ával kell dolgozni [58]. Nos, igen valószínűtlen, hogy a CS edzés során a hasizmok ilyen szintű terhelést kapnának [59]. Természetesen ettől még állóképességi alkalmazkodás létrejöhetne (FK: állóképességi alkalmazkodás ugyanis jóval alacsonyabb terhelési szint mellett is létrejöhet, ha az ismétlésszám kellően magas), de egyelőre úgy tűnik, hogy ez is kérdéses. Egy négyhetes core tréning nem mutatott javulást a krónikus derékfájdalommal küzdő páciensek izmainak állóképességében [57].

4. Az izolált izomaktiválás, illetve a "core izmok" akaratlagos aktiválásának kérdésköre

A CS egyik legfőbb alapvetése, hogy meg kell tanítani az egyént arra, hogy képes legyen izolálni, azaz elkülöníteni a TrA-t a többi hasizomtól, vagy épp a "core izmokat" a többi izomtól. Ugyanakkor még az is kétséges, hogy egyáltalán létezik-e olyan ún. “core izomzat”, amely a mindennapi vagy a sporttevékenységek során függetlenül működik az összes többi törzsizomtól [37, 60]. Ennek az anatómiai jellegű osztályozásnak az égvilágon semmilyen valódi, funkcionális jelentősége nincs.

A motoros válasz (F.K. azaz a mozgás) és az izmok aktiválása egy teljes testet, gyakorlatilag minden izmot érintő folyamat [61, 62). Ahhoz, hogy az egyén a funkcionális mozgások során képes legyen specifikusan csakis a “core izmait” aktiválni, felül kellene írnia a természetes, reflexes mozgásmintáit. Ez nem csak, hogy lehetetlen, de nem is lenne értelme, ráadásul rendkívül veszélyes is lenne. Ahhoz, hogy a gerinc stabilitását külső terhelés mellett képes legyen fenntartani, az ember egy természetes, mindig az adott körülményekhez adaptálódó, optimális izomaktivációs mintát választ, méghozzá REFLEXESEN. Ha ebbe a mintába “belenyúlunk” azzal, hogy egyes izmokat megpróbálunk tudatosan, akaratlagosan aktiválni, jó eséllyel tönkretesszük a természetes mintát, így szándékainkkal ellentétben pont, hogy csökkentjük a gerinc stabilitását [63].

Az egyes izmok izolált tréningezése még több kérdést vet fel. Kezdjük azzal, hogy képtelenség izoláltan edzeni az izmokat [64]. Amikor a szádhoz emeled a kezed, az idegrendszer azt a parancsot adja ki, hogy “kezet a szájhoz”, és nem azt, hogy “hajlítsd a biceps-et, majd ezután a mellizmot is.” Az egyes izmok kontrollja a gerincvelői motoros központok feladata, ez tehát nem tudatos, akaratlagos folyamat (érdekes módon egyes izmok motoros neuronjai jóval inkább keverednek, semmint, hogy különálló anatómiai csoportokat képeznének a gerincvelőben [65]).  A rectus abdominis, a külső ferde és a belső ferde hasizmok ínjainak ütögetésekor a kiváltott nyújtási reflex válaszok nemcsak az érintett izmokban figyelhetők meg, hanem átterjednek a has azonos, és ellentétes oldalán lévő izmaira is [66].  Ez arra utal, hogy a hasizmok szenzoros feedback-je és reflexes szabályozása funkcionálisan összekapcsolódik, épp ezért igencsak nehéz lenne tudatos erőfeszítéssel szétválasztani és pusztán egyetlen izmot aktiválni.

Fentiek két kérdést is felvetnek a CS-edzéssel kapcsolatban:

Egyrészt igencsak kétséges, hogy létezik olyan sérülés, amely csupán egyetlen izmot vagy izomcsoportot érint. Minél több EMG-elektródát tesznek fel az egyénre, annál összetettebbé válik a kép [67], jól látható, hogy krónikus derékfájdalom esetén számos más izom – pl. a multifidus [68], a psoas [69], a rekeszizom [8],a  medencefenék izmai [70], a gluteális izmok [71] stb. – is érintettek. Összességében tehát a derékfájós pácienseknél a károsodásra válaszul a motoros kontroll rendkívül komplex, széles körű átrendeződését láthatjuk, így nehezen hihető, hogy egy akaratlagosan létrehozott, rendkívüli módon leegyszerűsített, izoláción alapuló aktiválási stratégia valóban hatékony megoldást jelentene.

A másik probléma az, hogy szinte lehetetlen egyetlen izmot vagy speciális izomcsoportot aktiválni [72]. A kutatások nem támasztják alá, hogy a TrA önállóan, izoláltan aktiválható lenne [62]. Ha ilyen utasítást adunk, a páciens jó eséllyel az összes hasizmát fogja egyszerre megfeszíteni, azaz létrehoz egy akaratlagos, drasztikus ko-kontrakciót[6, 41, 73].

5. A CS és a motoros tanulás/tréning kapcsolata

Korábban már érintőlegesen szóba került, hogy a CS-modell igencsak nehezen összeegyeztethető a motoros tanulás, illetve az edzéstan alapelveivel. A CS tréning három fontos alapvetéssel is ütközik:

• a hasonlóság (transzfer) elve a motoros tanulásban és a specifitás elve a tréningben
• a belső-külső fókusz elve
• a mozgás gazdaságosságának elve

Hasonlóság/specifikusság elve – ha egy tevékenységet rendszeresen gyakorlunk, idővel egyre rutinosabbá válunk annak elvégzésében. Ha gyakoroljuk a zongorázást, remek zongoristává válhatunk, de nem tanulunk meg zongorázni attól, hogy rendszeresen bendzsózunk. Abban és csakis abban leszünk jók, amit rendszeresen gyakorlunk. A rendszeresen végzett tevékenységhez való alkalmazkodás, adaptáció nem csak a tanulási folyamatokra, hanem a fizikai aktivitásra is igaz. Az edzéstanban ezt nevezzük a specifikusság elvének [74]. A specifikusság elve ad magyarázatot arra, hogy miért különböznek a súlyzós edzéseket folytató sportoló fizikai sajátosságai a maratoni futóétól.

Mindenkinek, aki a sportteljesítmény javítása érdekében CS-gyakorlatot végez, tisztában kellene lennie a specifikusság elvével, ennek ellenére úgy tűnik, hogy ez az alapelv számos CS-szószólónak elkerüli a figyelmét. Ha egy egyént arra tréningeznek, hogy a hátán fekve aktiválja a TrA-t vagy bármely más anterior hasizmát [75], az bizony korántsem jelent garanciát arra, hogy a megszerzett készséget képes lesz hasznosítani funkcionális mozgások, pl. állás, futás, hajlítás, emelés, ülés stb. során a törzs kontrolljának biztosítására. Ehhez ugyanis minden egyes tevékenységet külön-külön kellene gyakorolnia. Fentieket alátámasztja az a tanulmány, amely a nagylabdán végzett core edzés hatását vizsgálta a futás gazdaságosságára [76]! Ebben a vizsgálatban újra felfedezték, hogy a bendzsó gyakorlása bizony nem segít abban, hogy jobb zongorista légy. Az alanyok tökéletesen elsajátították a nagy, felfújható gumilabdán való felülés helyes mozgásmintáját, ám ez az égvilágon semmilyen hatással nem volt a futóteljesítményükre.

A törzskontroll minősége, az izmok aktiválódásának sorrendje, mértéke mind-mind attól függ, hogy az alany éppen milyen tevékenységet végez. A labdadobáshoz teljesen más törzskontrollra van szükség, mint a futáshoz. A törzskontroll egész más lesz futás közben, mint mászás során és így tovább. Nem létezik olyan univerzális “core kontroll” gyakorlat, amely minden tevékenység sajátosságaihoz illeszkedne.

Mindezek fényében felmerül a kérdés, hogy OK, de akkor lehetséges-e a törzskontrollt egy adott tevékenységre specifikusan edzeni. Nos, igen, lehetséges. Egyszerűen csak gyakorold az adott tevékenységet és egyáltalán ne foglalkozz a core kontrollal! Az egészben az legszebb, hogy függetlenül attól, hogy milyen tevékenységet végez az egyén, a törzsizmokat mindig tevékenység-specifikusan edzi.

A belső és külső fókusz elve - A CS az idők során továbbfejlődött, reagálva a fentebb leírt anomáliákra. Ma már megjelent az a törekvés, hogy az egyén a különféle statikus és dinamikus helyzetekben egyaránt képes legyen akaratlagosan megvalósítani a TrA kontrollját [30]. Ezek az új CS modellek már egyenesen arra ösztönzik az egyént, hogy a funkcionális tevékenységek végzése során "tudatosíta a core-t", ezáltal gyakorolva az optimális bekapcsolódást a különféle mozgások során. Nos, elgondolkodtató, hogy vajon David Beckham tudatosította-e a "core izomzatát" egy szabadrúgás előtt. Michael Jordan gondolt-e a core-ra, amikor zsákolt, vagy - ha már itt tartunk - a páciensünk képes-e akarattal aktiválni a gerinc körüli izomfűzőt, amikor fut a busz után, főz, vagy bármilyen más hétköznapi tevékenységet végez. Vajon meddig képes az egyén fenntartani a “core fókuszt”, miközben összetett funkcionális tevékenységeket végez?

Felmerül ugyanakkor az a kérdés is, hogy a core “tudatosítása” vajon jó ötlet-e a sportedzések közben. Nos, amikor az egyén egy új mozgást tanul, szakemberként két lehetőségünk van. Utasíthatjuk arra, hogy a technikára összpontosítson (ezt nevezzük belső fókusznak), vagy instruálhatjuk úgy is, hogy a mozgás céljára koncentráljon (ez a külső fókusz). Köztudott, hogy a mozgástanulás fázisában a belső fókusz erőteljesen segítheti a fejlődést [77). Egy gyakorlott sportoló esetében azonban drasztikusan megváltozik a helyzet, a teljesítménye sokkal jobb akkor, ha külső fókusszal dolgozik, azaz a mozgás céljára figyel, és jelentősen romlik akkor, ha befelé, azaz a testében zajló folyamatokra összpontosít [78, 79]. Kutatások bizonyítják, hogy a tenisz szervák és a futballban a lövések egyaránt jóval pontosabbak, ha a sportolók külső fókuszt használnak  [80, 81]. Mindez határozottan arra utal, hogy sportolók esetében a TrA tudatosítására való törekvés, azaz a belső fókusz rontja a sportteljesítményt. A törzs izmainak akaratlagos megfeszítésre ráadásul még a poszturális kontrollt is rombolja [82]).

De vajon mi a helyzet a krónikus derékfájdalommal küzdő betegek mozgásrehabilitációjával? Vajon elősegíti-e a törzs izmainak funkcionális használatát az, ha specifikus izmokra koncentrálnak (belső fókusz)?

Képzeljünk el két lehetséges forgatókönyvet arra, hogyan tanítunk meg egy pácienst guggoló helyzetből felemelni egy nehéz tárgyat. Az első forgatóköny szerint egyszerű tanácsokat adunk, olyasmiket, hogy hajlítsa a térdét, és úgy emelje a súlyt, hogy közel tartja a testéhez stb. [83, 84]. Az utasítások tehát a külső (tartsa a tárgyat a testéhez közel, a térdei között), illetve a belső (hajlítsa a térdét, lassan emeljen stb.) fókusz keverékéből állnak össze.

A második forgatókönyvben, a páciens a következő utasításokat kapja: összpontosítson a combfeszítők és a négyfejű combizom együttes aktiválására, finoman lazítsa el a farizmait, engedje, hogy a lábszár hátulsó részének izmai megnyúljanak, miközben egyidejűleg aktiválja a tibialis anteriort stb.  Ez a rendkívül összetett belső fókuszálás jelenti a CS tréning központi elemét, értelemszerűen a törzsizmokra alkalmazva. Ugyanakkor gyakorlatilag még az egyszerű feladatokat is lehetetlen  abszolválni ilyen bonyolult belső fókuszú megközelítéssel.

A mozgás gazdaságosságának elve  -  Az az instrukció, amely a CS-tréning alapját képezi, azaz a has- és hátizmok folyamatos, akaratlagos megfeszítése, rendkívüli módon csökkentheti a mindennapi- és a sportmozgások hatékonyságát. Az emberi testet úgy tervezték meg, hogy a mozgás során optimálisan használja fel a rendelkezésére álló energiát. Amikor valaki elsajátít egy új motoros készséget, hajlamos arra, hogy a ko-kontrakciós stratégiát alkalmazza mindaddig, amíg a sok  gyakorlás során nem finomodik a mozgása [85].  A ko-kontrakció azonban rendkívül “energiapazarló”, nem véletlen, hogy a mozgás fejlődésével egyre inkább elhagyja az ember. A már finomodott, jól begyakorolt mozgások során tehát nagyon nem észszerű és gazdaságos visszahozni ezt a stratégiát. Minetti szerint "a helyváltoztatás (és a mozgás) minőségének javítása érdekében a mechanikus munkát célszerű visszaszorítani, és az izom hatékonyságát maximalizálni, amennyire csak lehetséges,. Épp ezért fontos elkerülni .... a ko-kontrakciót (vagy az izometrikus erő felesleges alkalmazását)" [86].

A CS által propagált izom túlhasználat során valószínűleg ilyen energiapazarlás következik be, ami csökkentheti a sportteljesítményt is.  Anderson a futás gazdaságosságáról szóló tanulmányában megállapítja: "A verseny magasabb szintjein a "természetes szelekció" valószínűleg kiszorítja azokat a sportolókat, akik nem örökölték vagy nem fejlesztették ki a gazdaságosságot elősegítő tulajdonságokat" [87].

6. CS a sérülések megelőzésében, valamint a CS terápiás értéke

Számos terapeuta és edző tartja kiváló módszernek a CS-t a sportteljesítmény javítása [88], a sérülések megelőzése, illetve a deréktáji problémák kezelése szempontjából. Nem számít, hogy mi a probléma kiváltó oka, a CS mindenre jó! Ezeket az állításokat azonban egyáltalán nem támasztják alá a klinikai vizsgálatok.

Hasizomerősítés és stabilitási gyakorlatok a derékfájdalom megelőzésére - Egy vizsgálatban panaszmentes alanyok (n=402) részesültek a derékfájdalommal kapcsolatos páciensoktatásban, egy másik csoport pedig a páciensedukáció mellett hasizom erősítő gyakorlatokat is kapott [89]. Egy éven keresztül követték nyomon a mindennapjaikat, és feljegyezték, hányszor fájt a derekuk. A kutatók nem találtak szignifikáns különbséget a két csoport között a derékfájdalom gyakorisága szempontjából. Van ennek a vizsgálatnak még egy izgalmas aspektusa is: olyan TÜNETMENTES pácienseken végezték el, akiknek a vizsgálatok alapján gyengék voltak a hasizmai. Négyszáz (!!!!) gyenge hasizmokkal rendelkező személy, és egyiknek sem fájt a dereka!

Egy másik hasonlóan nagyszabású kutatásban egyetemi sportolóknál (n=257) vizsgálták a core erősítő program hatását a derékfájdalomra. Ez a kutatás sem talált bizonyítékot arra, hogy a törzs izmainak erősítése csökkentené a derékfájdalom előfordulásának esélyét [90].

CS a kiújuló, valamint a krónikus derékfájdalom kezelésére -  Első pillantásra kifejezetten ígéretesnek tűnnek a CS-gyakorlatokkal kapcsolatos vizsgálatok a visszatérő vagy krónikus derékfájdalom kezelésére, hisz más terápiás formákkal (nem testmozgáson alapuló orvosi ellátás!!!) összehasonlítva nagyobb mértékű javulás mutatható ki [91-94].

Érdekes tendencia rajzolódik ki azonban akkor, ha a CS edzést nem a passzív, orvosi ellátással, hanem az általános testmozgással hasonlítják össze (1. táblázat). Mindkét edzésmódszer pontosan ugyanolyan hatásosnak bizonyult [82, 95-101] a visszatérő, vagy a krónikus derékfájdalom kezelésében. Szisztematikus áttekintések szintén alátámasztják ezt a megállapítást [102].

Ezek a vizsgálatok egyértelműen arra utalnak, hogy az állapotjavulás jóval inkább köszönhető a testmozgás (legyen szó bármilyen mozgásról) általános pozitív hatásainak, mintsem annak, hogy speciálisan a CS tréning hatására “javult a gerinc stabilitása” ( [95, 96]). Akkor vajon miért is kellene bonyolult, költséges, nehezen elérhető és fenntartható edzésprogramot előírni a páciens számára?

Nem véletlen, hogy a jelenleg érvényes nemzetközi irányelvek egyértelműen azt javasolják, hogy a pácienst arra kell ösztönözni, hogy folytassa a saját megszokott edzésprogramját vagy válasszon olyan mozgásformát, amit élvez, ami közelebb áll hozzá. Ennyi. Szó sem esik CS tréningről. A választott mozgásforma természetesen lehet a CS-edzés is, ugyanakkor ez esetben egyértelműen tájékoztatni kell a pácienst arról, hogy a CS edzés semmivel nem hatékonyabb, mint bármely más testmozgás.

7. CS és a derékfájdalom etiológiája

Felmerül a kérdés, hogy vajon miért nem hatékonyabb a CS, mint bármely más testmozgás. Nos, részben a fentiekben tárgyalt jelenségek miatt. De talán még ezeknél is fontosabbak a pszichológiai és pszichoszociális tényezők. Az elmúlt évtizedben drámaian megváltozott a derékfájdalom etiológiájáról alkotott képünk. A pszichológiai és pszichoszociális jellemzők fontos kockázati és prognosztikai tényezőkké váltak az akut derékfájdalom kialakulásának és krónikusba való átmenetének szempontjából [103]. Sőt, azt is tudjuk, hogy a genetikai tényezők [104] és a különféle szokások, azaz a "testhasználat" szintén jelentősen hozzájárulhatnak a derékfájdalom kialakulásához. Ezzel párhuzamosan ugyanakkor a gerinc kisebb aszimmetriáit, köztük a stabilitási problémákat ma már egyre kevésbé tartjuk jelentős tényezőnek a derékfájdalom szempontjából.

Fentiek fényében nehéz elképzelni, hogy egy egyszerű biomechanikai tényező, mondjuk a gerinc stabilitásának javítása hogyan játszhat jelentős szerepet a derékfájdalom csökkentésében akkor, amikor ilyen nyilvánvaló és jelentős pszichológiai tényezők is hozzájárulnak a probléma kialakulásához és állandósulásához. Ezt a kérdést leginkább úgy lehet megválaszolni, ha a hát- és deréksérülések lehetséges okait két nagy kategóriába soroljuk:

1. Viselkedéses csoport: azok az  egyének, akik a mindennapos használat során terhelik túl a hátukat, derekukat. Ilyen például az előrehajlásból emelés [105] vagy a repetitív sporttevékenység [106-108].
2. Balszerencsések csoportja: azok az egyének, akik hirtelen, váratlan események, például esések vagy sportsérülések következtében sérültek meg [107].

Viselkedéses csoport: Nos, az eddigiekből már tudjuk, hogy az előrehajlás és emelés a hasizom aktivitásának kis mértékű reflexes növekedésével jár, ami hasonlóan kis mértékben, de növeli a gerinc kompresszióját [109]. A kutatásokból azt is tudjuk, hogy a krónikus derékfájdalomban szenvedő betegeknél az emelés a törzs izmainak az egészséges egyéneknél megfigyeltnél nagyobb mértékű ko-kontrakciójával és a gerinc terhelésének további növekedésével jár együtt [33]. Ha erre még akaratlagosan rá is feszítünk (bracing technika), még ennél is tovább növeljük a kompressziós erőket.  Miután emelés során a gerinc kompressziója megközelíti a biztonsági határt, ezek a látszólag apró különbségek egyáltalán nem elhanyagolhatóak [110]. Mindezek fényében nehéz magyarázatot találni arra, hogy a CS hogyan nyújthat védelmet az ágyéki gerincnek e tevékenységek során, hisz egyértelmű, hogy még tovább fokozza a gerincet érő kompressziót.

A CS szemléletmód alapján gyakran adják azt a tanácsot a páciensnek, hogy ülés során feszítse meg a core izmait annak érdekében, hogy megelőzze vagy csökkentse a derékfájdalmat. Bár az ülést nem tekintik a derékfájdalom kialakulására hajlamosító tényezőnek, megfigyelték, hogy néhány derékfájdalommal küzdő beteg esetében az állás enyhíti az ülés okozta derékfájdalmat [111]. Ezt a jelenséget leginkább krónikus derékfájdalommal küzdő betegeknél mutatták ki, olyanoknál, akiknél ülés során flexióban a porckorong anterior része jelentősen összenyomódik, és/vagy akiknél szegmentális instabilitás figyelhető meg [111]. Miután az ülés az álláshoz képest eleve a hasizom fokozottabb aktivitásával [112], valamint az ágyéki porckorongok nagyobb értékű igénybevételével jár [113], az elülső és hátsó izmok ko-kontrakciós aktivitásának növelése (azaz a CS-ben előszeretettel alkalmazott bracing) valószínűleg nem nyújt védelmet a porckorong ellapulás, vagy bármely más porckorong probléma esetén, sőt, még tovább növelheti a  gerincre ható kompressziós erőket.

De nincs bizonyíték arra sem, hogy az akaratlagos core aktiválás akadályozza az instabil szegmensek mozgását. Sőt, rendkívül valószínűtlennek tűnik, ugyanis még egészséges egyéneknél is előfordulhat a gerinc struktúráinak csúszó deformációja ülés közben [114], amit a core izmok akaratlagos megfeszítése, és az ezzel párhuzamos kompresszió növekedés valószínűleg csak még tovább fokoz.

Nézzük, mi a helyzet a balszerencsések csoportjával! Nos, a CS egyáltalán nem befolyásolja a hirtelen, váratlan trauma kimenetelét. A legtöbb sérülés a másodperc tört része alatt következik be, jóval azelőtt, hogy az idegrendszernek lehetősége lenne megszervezni a gerinc védelmét. A sérülések sokkal inkább olyan tényezőkkel hozhatóak összefüggésbe, mint a fáradtság [115] vagy a túlzásba vitt edzés [116]. Ezek a tényezők hirtelen, váratlan, nagy sebességű mozgással kombinálva gyakran vezetnek balesetekhez [107]. Nehéz elfogadható magyarázatot találni arra, hogy az erős TrA, vagy a hasizmok folyamatos, akaratlagos megfeszítésének fenntartása hogyan, milyen módon lehetne alkalmas a sérülések megelőzésére.

8. A CS lehetséges káros következményei

Végül nézzük, milyen káros következményei lehetnek a CS alkalmazásának, azaz a  core izmok folyamatos és természetellenes használatának a gerinc- vagy medence szempontjából!

Köztudott, hogy a core izmok összehúzódása kompressziót gyakorol az ágyéki gerincre [45], valamint azt is tudjuk, hogy a krónikus derékfájdalomban szenvedő páciensek hajlamosak arra, hogy mozgás közben reflexesen fokozzák a törzs izmainak ko-kontrakcióját [44]. Ez a stratégia pedig még tovább növeli a gerinc kompresszióját. Az a CS tanács tehát, hogy a páciens hozzon létre a reflexesen felül még extra, akaratlagos ko-kontrakciót is, valószínűleg oda vezet, hogy még jobban fokozódik a már eleve érzékeny ízületekre és porckorongokra gyakorolt kompresszió [33, 63].

Egy másik, nemrégiben készült tanulmány a gyors és hirtelen zavaró hatásokra (perturbáció) válaszul jelentkező hasi stabilizációs manőverek hatását vizsgálta a gerinc mozgásának és stabilitásának kontrolljára [117]. Háromféle hasi stabilizációs manővert hasonlítottak össze, két akaratlagos stabilizálást (az ún. “hollowing” technikát illetve a bracing technikát, mindkettő egy-egy CS irányzatra jellemző), valamint a természetes mintát, azaz a reflexes (tehát NEM akaratlagos) gerincstabilizálási  stratégiát. A legkevésbé hatékonynak a hollowing technika bizonyult, gyakorlatilag egyáltalán nem növelte a gerinc stabilitását. A bracing technika ugyan növelte a stabilitást, de ennek ára a gerincet érő kompresszió növekedése volt. A leghatékonyabbnak egyértelműen a természetes, reflexes stratégia bizonyult,  ideális stabilitást biztosított a gerinc számára anélkül, hogy túlzott kompressziós erőhatások érték volna.

A core izmok akaratlagos kontrakciójának további következménye az intraabdominális, azaz hasűri nyomás növekedése [118]. Egy kutatásból kiderül, hogy a  medence környéki fájdalomban szenvedő betegek esetében a megnövekedett intraabdominális nyomás potenciálisan károsíthatja a kismedencei szalagokat [119]. Ez a tanulmány kifejezetten azt javasolja, hogy a pácienseket tanítsák meg az intraabdominális nyomás csökkentésére.

Lehet, hogy a pácienseket inkább arra kellene ösztönözni, hogy lazítsák el a “core izmaikat”, ahelyett, hogy folyamatos kontrakcióban tartanák azokat?

Egy, az emelés során az egyént érő pszichés stressz hatásait vizsgáló tanulmányban megállapították, hogy a mentális folyamatok/stressz nagy hatással vannak a gerincre. A gerinc kompressziójának drámai növekedését eredményezik, ami a core izomzat ko-kontrakciójának növekedésével, illetve kontrollálatlanabb mozgásokkal jár együtt [120].

A krónikus derékfájdalomtól szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhetők olyan pszichés tényezők (stresszfaktorok), mint a katasztrofizálás és a szomatizáció. Felmerül a kérdés, hogy a CS-tréning nem játszik-e össze ezekkel a tényezőkkel azáltal, hogy ösztönzi a derékfájdalomra való túlzott összpontosítást, és megerősíti a páciensben azt az hiedelmet, hogy valami komoly baj van a gerincével. Talán többet használna, ha a befelé fókuszálás helyett inkább elterelnénk a páciens figyelmét a gerincéről. Jómagam gyakran állítom le a pácienseimnél a speciális  gerincgyakorlatok végzését.

Végül pedig ne feledkezzünk meg arról sem, hogy a CS tréning elviheti a terápiás fókuszt a páciens krónikus állapotát fenntartó valódi problémákról. Rendkívül leegyszerűsített megoldást kínál egy olyan állapotra, amelynek jellemzően összetett, bio-pszicho-szociális tényezői vannak. A CS során gyakori, hogy azok a tényezők, amelyek a páciens panaszainak kialakulásához vezettek, elsikkadnak, és a páciens nem kap megfelelő tájékoztatást a valódi okokkal kapcsolatban. Mindezek miatt a CS tréning akár még hozzá is járulhat a krónikus fájdalom fennmaradásához.

Következtetések

• A gyengült törzs izmok, a gyengült hasizmok és a gerinc izmai közötti izomegyensúly megbomlások nem számítanak kórosnak, ezek csupán természetes biomechanikai eltérések
• A gerinc felosztása core- és globális izomcsoportokra redukcionista fantázia, egyetlen célja, hogy alátámassza a CS tréning létjogosultságát
• A gyenge vagy diszfunkcionális hasizmok nem okoznak derékfájdalmat
• A core izmok akaratlagos megfeszítése valószínűleg nem nyújt védelmet a derékfájdalom ellen, illetve nem csökkenti a derékfájdalom kiújulásának esélyét
• A CS gyakorlatok nem hatékonyabbak a sérülések vagy a derékfájdalom megelőzésében vagy kezelésében, mint bármely más edzésforma. A terápiás hatások jóval inkább magyarázhatóak a testmozgás általános pozitív hatásaival, semmint a CS specifikus eredményeivel
• A core izmok folyamatos akaratlagos megfeszítése a gerinc sérüléséhez vezethet a mindennapi és sporttevékenységek során egyaránt
• Azokat a pácienseket, akiket hollowing és bracing statégiák használatára (azaz a "core izmok" akaratlagos aktiválására) tanítottak, le kell szoktatni ezek alkalmazásától

Epilógus

Jelen cikkben szereplő információk egy része már jóval a CS-tréning megjelenése előtt is ismert volt. Meglepő, hogy a CS módszer kutatói és alkalmazói egyaránt figyelmen kívül hagytak és hagynak ma is ilyen óriási jelentőségű információkat. Annak ellenére, hogy már több mint egy évtizede (F.K. most már több mint három évtizede) széles körű kutatások folynak a CS tréninggel kapcsolatban, nem igazán látjuk, hogy a CS hogyan és milyen mértékben járul hozzá a derékfájdalom okainak megértéséhez, vagy a derékfájós páciensek állapotának javulásához.

Köszönetnyilvánítás

Szeretnék köszönetet mondani Jaap H van Dieennek, Ian Stevensnek és Tom Hewetsonnak a cikk elkészítésében nyújtott segítségükért.

Hivatkozások

1. Hodges, P.W. and C.A. Richardson, Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine  associated with low back A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine, 1996. 21(22): p. 2640-50.
2. Hodges, W. and C.A. Richardson, Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord, 1998. 11(1): p. 46-56.
3. Freeman, A., M.R. Dean, and I.W. Hanham, The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br, 1965. 47(4): p. 678-85.
4. Jull, A. and C.A. Richardson, Motor control problems in patients with spinal pain: a new direction for therapeutic exercise. J Manipulative Physiol Ther, 2000. 23(2): p. 115-7.
5. Richardson, A., et al., The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine, 2002. 27(4): p. 399-405.
6. Sapsford, R., et al., Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodyn, 2001. 20(1): p. 31-42.
7. Hodges, W., et al., Contraction of the human diaphragm during rapid postural adjustments. J Physiol, 1997. 505 ( Pt 2): p. 539-48.
8. Hodges, P., et al., Intervertebral stiffness of the spine is increased by evoked contraction of transversus abdominis and the diaphragm: in vivo porcine Spine, 2003. 28(23): p. 2594- 601.
9. Misuri, , et al., In vivo ultrasound assessment of respiratory function of abdominal muscles in normal subjects. Eur Respir J, 1997. 10(12): p. 2861-7.
10. Bendavid, R. and D. Howarth, Transversalis fascia rediscovered. Surg Clin North Am, 80(1): p. 25-33.

11. Gilleard, L. and J.M. Brown, Structure and function of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period. Phys Ther, 1996. 76(7): p. 750-62.
12. Fast, , et al., Low-back pain in pregnancy. Abdominal muscles, sit-up performance, and back pain. Spine, 1990. 15(1): p. 28-30.
13. Mogren, M. and A.I. Pohjanen, Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine, 2005. 30(8): p. 983-91.
14. Orvieto, R., et al., [Low-back pain during pregnancy]. Harefuah, 1990. 119(10): p. 330-1.
15. Bastiaenen, H., et al., Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery: Short-term results of a randomized clinical trial [ISRCTN08477490]. BMC Musculoskelet Disord, 2006. 7(1): p. 19.
16. Leboeuf-Yde, , Body weight and low back pain. A systematic literature review of 56 journal articles reporting on 65 epidemiologic studies. Spine, 2000. 25(2): p. 226-37.
17. Mizgala, L., C.R. Hartrampf, Jr., and G.K. Bennett, Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5- to 7-year follow-up of 150 consecutive patients. Plast Reconstr Surg, 1994. 93(5): p. 988-1002; discussion 1003-4.
18. Simon, M., et al., Comparison of unipedicled and bipedicled TRAM flap breast reconstructions: assessment of physical function and patient satisfaction. Plast Reconstr Surg, 2004. 113(1): p. 136-40.
19. Condon, E. and S. Carilli, The Biology and Anatomy of Inguinofemoral Hernia. Semin Laparosc Surg, 1994. 1(2): p. 75-85.
20. Berliner, D., Adult inguinal hernia: pathophysiology and repair. Surg Annu, 1983. 15: p. 307- 29.
21. Hodges, W. and C.A. Richardson, Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res, 1997. 114(2): p. 362-70.
22. Cresswell, G., L. Oddsson, and A. Thorstensson, The influence of sudden perturbations on trunk muscle activity and intra-abdominal pressure while standing. Exp Brain Res, 1994. 98(2): p. 336- 41.
23. Macdonald, D.A., G. Lorimer Moseley, and P.W. Hodges, The lumbar multifidus: Does theevidence support clinical beliefs? Man Ther, 2006. 11(4): p.    254-63.

24. Moseley, L., et al., The threat of predictable and unpredictable pain: differential effects on central nervous system processing? Aust J Physiother, 2003. 49(4): p. 263-7.
25. Moseley, G.L., M.K. Nicholas, and P.W. Hodges, Pain differs from non-painful attention- demanding or stressful tasks in its effect on postural control patterns of trunk Exp Brain Res, 2004. 156(1): p. 64-71.
26. Moseley, L. and P.W. Hodges, Reduced variability of postural strategy prevents normalization of motor changes induced by back pain: a risk factor for chronic trouble? Behav Neurosci, 2006. 120(2): p. 474-6.
27. Radebold, , et al., Muscle response pattern to sudden trunk loading in healthy individuals and in patients with chronic low back pain. Spine, 2000. 25(8): p. 947-54.
28. Richardson, A. and G.A. Jull, Muscle control-pain control. What exercises would you prescribe? Man Ther, 1995. 1(1): p. 2-10.
29. Lederman, e., The science and practice of manual therapy. 2nd ed. 2005, London:
30. O'Sullivan, P.B., Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management. Man Ther, 2000. 5(1): p. 2-12.
31. Hubley-Kozey, L. and M.J. Vezina, Differentiating temporal electromyographic waveforms between those with chronic low back pain and healthy controls. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2002. 17(9-10): p. 621-9.
32. Arena, G., et al., Electromyographic recordings of low back pain subjects and non-pain controls in six different positions: effect of pain levels. Pain, 1991. 45(1): p. 23-8.
33. Marras, S., et al., Functional impairment as a predictor of spine loading. Spine, 2005. 30(7): p. 729-37.
34. Nouwen, , P.F. Van Akkerveeken, and J.M. Versloot, Patterns of muscular activity during movement in patients with chronic low-back pain. Spine, 1987. 12(8): p. 777-82.
35. van Dieen, H., J. Cholewicki, and A. Radebold, Trunk muscle recruitment patterns in patients with low back pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine, 2003. 28(8): p. 834-41.
36. Shirado, , et al., Concentric and eccentric strength of trunk muscles: influence of test postures on strength and characteristics of patients with chronic low-back pain. Arch Phys Med Rehabil, 1995. 76(7): p. 604-11.
37. McGill, M., et al., Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine. J Electromyogr Kinesiol, 2003. 13(4): p. 353-9.
38. Cordo, J., et al., The sit-up: complex kinematics and muscle activity in voluntary axial movement. J Electromyogr Kinesiol, 2003. 13(3): p. 239-52.
39. Moseley, L., P.W. Hodges, and S.C. Gandevia, External perturbation of the trunk in standing humans differentially activates components of the medial back muscles. J Physiol, 2003. 547(Pt 2): p. 581-7.
40. Urquhart, M. and P.W. Hodges, Differential activity of regions of transversus abdominis during trunk rotation. Eur Spine J, 2005. 14(4): p. 393-400.
41. Urquhart, M., et al., Abdominal muscle recruitment during a range of voluntary exercises. Man Ther, 2005. 10(2): p. 144-53.
42. Andersson, A., et al., EMG activities of the quadratus lumborum and erector spinae muscles during flexion-relaxation and other motor tasks. Clin Biomech (Bristol, Avon), 1996. 11(7): p. 392-400.
43. White, G. and P.J. McNair, Abdominal and erector spinae muscle activity during gait: the use of cluster analysis to identify patterns of activity. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2002. 17(3): p. 177- 84.
44. Cholewicki, , M.M. Panjabi, and A. Khachatryan, Stabilizing function of trunk flexor-extensor muscles around a neutral spine posture. Spine, 1997. 22(19): p. 2207-12.
45. van Dieen, H., I. Kingma, and P. van der Bug, Evidence for a role of antagonistic cocontraction in controlling trunk stiffness during lifting. J Biomech, 2003. 36(12): p. 1829-36.
46. Hides, A., et al., Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine, 1994. 19(2): p. 165-72.
47. Mannion, F., et al., [Increase in strength after active therapy in chronic low back pain (CLBP) patients: muscular adaptations and clinical relevance]. Schmerz, 2001. 15(6): p. 468-73.
48. Mannion, F., et al., Active therapy for chronic low back pain part 1. Effects on back muscle activation, fatigability, and strength. Spine, 2001. 26(8): p. 897-908.
49. Ng, K., et al., Fatigue-related changes in torque output and electromyographic parameters of trunk muscles during isometric axial rotation exertion: an investigation in patients with back pain and in healthy subjects. Spine, 2002. 27(6): p. 637-46.

50. Ng, K., et al., EMG activity of trunk muscles and torque output during isometric axial rotation exertion: a comparison between back pain patients and matched controls. J Orthop Res, 2002. 20(1): p. 112-21.
51. Helewa, , et al., An evaluation of four different measures of abdominal muscle strength: patient, order and instrument variation. J Rheumatol, 1990. 17(7): p. 965-9.
52. Helewa, , C.H. Goldsmith, and H.A. Smythe, Measuring abdominal muscle weakness in patients with low back pain and matched controls: a comparison of 3 devices. J Rheumatol, 1993. 20(9): p. 1539-43.
53. Horton, F., D.M. Lindsay, and B.R. Macintosh, Abdominal muscle activation of elite male golfers with chronic low back pain. Med Sci Sports Exerc, 2001. 33(10): p. 1647-54.
54. Hubley-Kozey, L. and M.J. Vezina, Muscle activation during exercises to improve trunk stability in men with low back pain. Arch Phys Med Rehabil, 2002. 83(8): p. 1100-8.
55. Vezina, J. and C.L. Hubley-Kozey, Muscle activation in therapeutic exercises to improve trunk stability. Arch Phys Med Rehabil, 2000. 81(10): p. 1370-9.
56. Souza, M., L.L. Baker, and C.M. Powers, Electromyographic activity of selected trunk muscles during dynamic spine stabilization exercises. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(11): p. 1551-7.
57. Sung, P.S., Multifidi muscles median frequency before and after spinal stabilization. Arch Phys Med Rehabil, 2003. 84(9): p.  1313-8.

58. Stevens, K., et al., The effect of increasing resistance on trunk muscle activity during extension and flexion exercises on training devices. J Electromyogr Kinesiol, 2006.
59. Stevens, K., et al., Electromyographic activity of trunk and hip muscles during stabilization exercises in four-point kneeling in healthy volunteers. Eur Spine J, 2006.
60. Kavcic, , S. Grenier, and S.M. McGill, Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises. Spine, 2004. 29(11): p. 1254-65.
61. Hodges, W., et al., Three dimensional preparatory trunk motion precedes asymmetrical upper limb movement. Gait Posture, 2000. 11(2): p. 92-101.
62. Cholewicki, J., P.C. Ivancic, and A. Radebold, Can increased intra-abdominal pressure in  humans be decoupled from trunk muscle co-contraction during steady state isometric exertions? Eur J Appl Physiol, 2002. 87(2): p. 127-33.
63. Brown, H., F.J. Vera-Garcia, and S.M. McGill, Effects of abdominal muscle coactivation on the externally preloaded trunk: variations in motor control and its effect on spine stability. Spine, 2006. 31(13): p. E387-93.
64. Georgopoulos, P., Neural aspects of cognitive motor control. Curr Opin Neurobiol, 2000. 10(2): p. 238-41.
65. Luscher, R. and H.P. Clamann, Relation between structure and function in information transfer in spinal monosynaptic reflex. Physiol Rev, 1992. 72(1): p. 71-99.
66. Beith, D. and P.J. Harrison, Stretch reflexes in human abdominal muscles. Exp Brain Res, 2004.159(2): p. 206-13.

67. Cholewicki, , et al., Neuromuscular function in athletes following recovery from a recent acute low back injury. J Orthop Sports Phys Ther, 2002. 32(11): p. 568-75.
68. Carpenter, M. and B.W. Nelson, Low back strengthening for the prevention and treatment of low back pain. Med Sci Sports Exerc, 1999. 31(1): p. 18-24.
69. Barker, L., D.R. Shamley, and D. Jackson, Changes in the cross-sectional area of multifidus and psoas in patients with unilateral back pain: the relationship to pain and disability. Spine, 2004. 29(22): p. E515-9.
70. Pool-Goudzwaard, L., et al., Relations between pregnancy-related low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005. 16(6): p. 468- 74.
71. Leinonen, , et al., Back and hip extensor activities during trunk flexion/extension: effects of low back pain and rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 2000. 81(1): p. 32-7.
72. Beith, I.D., R.E. Synnott, and S.A. Newman, Abdominal muscle activity during the abdominal hollowing manoeuvre in the four point kneeling and prone Man Ther, 2001. 6(2): p. 82- 7.
73. Urquhart, M., P.W. Hodges, and I.H. Story, Postural activity of the abdominal muscles varies between regions of these muscles and between body positions. Gait Posture, 2005. 22(4): p. 295- 301.
74. Roels, , et al., Specificity of VO2MAX and the ventilatory threshold in free swimming and cycle ergometry: comparison between triathletes and swimmers. Br J Sports Med, 2005. 39(12): p. 965- 8.
75. Karst, G.M. and G.M. Willett, Effects of specific exercise instructions on abdominal muscleactivity during trunk curl exercises. J Orthop Sports Phys Ther, 2004. 34(1): p. 4-12.

76. Stanton, , P.R. Reaburn, and B. Humphries, The effect of short-term Swiss ball training on core stability and running economy. J Strength Cond Res, 2004. 18(3): p. 522-8.
77. Beilock, L., et al., When paying attention becomes counterproductive: impact of divided versus skill-focused attention on novice and experienced performance of sensorimotor skills. J Exp  Psychol Appl, 2002. 8(1): p. 6-16.
78. McNevin, H., G. Wulf, and C. Carlson, Effects of attentional focus, self-control, and dyad training on motor learning: implications for physical rehabilitation. Phys Ther, 2000. 80(4): p. 373-85.
79. McNevin, H., C.H. Shea, and G. Wulf, Increasing the distance of an external focus of attention enhances learning. Psychol Res, 2003. 67(1): p. 22-9.
80. Wulf, , et al., Enhancing the learning of sport skills through external-focus feedback. J Mot Behav, 2002. 34(2): p. 171-82.
81. Wulf, , et al., Attentional focus on suprapostural tasks affects balance learning. Q J Exp Psychol A, 2003. 56(7): p. 1191-211.
82. Reeves, P., et al., The effects of trunk stiffness on postural control during unstable seated balance. Exp Brain Res, 2006. 174(4): p. 694-700.
83. van Dieen, H., M.J. Hoozemans, and H.M. Toussaint, Stoop or squat: a review of biomechanical studies on lifting technique. Clin Biomech (Bristol, Avon), 1999. 14(10): p. 685-96.
84. Kingma, , et al., Foot positioning instruction, initial vertical load position and lifting technique: effects on low back loading. Ergonomics, 2004. 47(13): p. 1365-85.
85. Lay, S., et al., Practice effects on coordination and control, metabolic energy expenditure, and muscle activation. Hum Mov Sci, 2002. 21(5-6): p. 807-30.
86. Minetti, E., Passive tools for enhancing muscle-driven motion and locomotion. J Exp Biol, 2004. 207(Pt 8): p. 1265-72.
87. Anderson, T., Biomechanics and running economy. Sports Med, 1996. 22(2): p. 76-89.
88. Kibler, B., J. Press, and A. Sciascia, The role of core stability in athletic function. Sports Med, 2006. 36(3): p. 189-98.
89. Helewa, , et al., Does strengthening the abdominal muscles prevent low back pain--a randomized controlled trial. J Rheumatol, 1999. 26(8): p. 1808-15.
90. Nadler, F., et al., Hip muscle imbalance and low back pain in athletes: influence of core strengthening. Med Sci Sports Exerc, 2002. 34(1): p. 9-16.
91. O'Sullivan, B., et al., Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine, 1997. 22(24): p. 2959-67.
92. Hides, A., G.A. Jull, and C.A. Richardson, Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine, 2001. 26(11): p. E243-8.
93. Goldby, J., et al., A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on chronic low back disorder. Spine, 2006. 31(10): p. 1083-93.
94. Stuge, , et al., The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical trial. Spine, 2004. 29(10): p. E197-203.
95. Ariyoshi, , et al., Efficacy of aquatic exercises for patients with low-back pain. Kurume Med J, 1999. 46(2): p. 91-6.
96. van der Velde, and D. Mierau, The effect of exercise on percentile rank aerobic capacity, pain, and self-rated disability in patients with chronic low-back pain: a retrospective chart review. Arch Phys Med Rehabil, 2000. 81(11): p. 1457-63.
97. Cairns, M.C., N.E. Foster, and C. Wright, Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back Spine, 2006. 31(19): p. E670-81.
98. Nilsson-Wikmar, L., et al., Effect of three different physical therapy treatments on pain and activity in pregnant women with pelvic girdle pain: a randomized clinical trial with 3, 6, and 12 months follow-up postpartum. Spine, 2005. 30(8): p. 850-6.
99. Franke, , et al., [Acupuncture massage vs Swedish massage and individual exercise vs group exercise in low back pain sufferers--a randomized controlled clinical trial in a 2 x 2 factorial design]. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd, 2000. 7(6): p. 286-93.
100. Koumantakis, A., P.J. Watson, and J.A. Oldham, Supplementation of general endurance exercise with stabilisation training versus general exercise only. Physiological and functional outcomes of a randomised controlled trial of patients with recurrent low back pain. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2005. 20(5): p. 474-82.

101. Rasmussen-Barr, , L. Nilsson-Wikmar, and I. Arvidsson, Stabilizing training compared with manual treatment in sub-acute and chronic low-back pain. Man Ther, 2003. 8(4): p. 233-41.
102. van Tulder, M., et al., Exercise therapy for low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration back review Spine, 2000. 25(21): p. 2784-96.
103. Hasenbring, , D. Hallner, and B. Klasen, [Psychological mechanisms in the transition from acute to chronic pain: over- or underrated?]. Schmerz, 2001. 15(6): p. 442-7.
104. MacGregor, J., et al., Structural, psychological, and genetic influences on low back and neck pain: a study of adult female twins. Arthritis Rheum, 2004. 51(2): p. 160-7.
105. Gallagher, , et al., Torso flexion loads and the fatigue failure of human lumbosacral motion segments. Spine, 2005. 30(20): p. 2265-73.
106. Reid, A. and P.J. McNair, Factors contributing to low back pain in rowers. Br J Sports Med, 2000. 34(5): p. 321-2.
107. Fairclough, A., R. Evans, and G.A. Farquhar, Mechanisms of injury--a pictorial record. Br J Sports Med, 1986. 20(3): p. 107-8.
108. Renström, , An introduction to chronic overuse injuries. In: Oxford Textbook of Sports Medicine (ed. Harries et al.). Oxford: Oxford University Press., 1996: p. pp 531 - 545.
109. de Looze, P., et al., Abdominal muscles contribute in a minor way to peak spinal compression in lifting. J Biomech, 1999. 32(7): p. 655-62.
110. Biggemann, , D. Hilweg, and P. Brinckmann, Prediction of the compressive strength of vertebral bodies of the lumbar spine by quantitative computed tomography. Skeletal Radiol, 1988. 17(4): p. 264-9.
111. Maigne, Y., et al., Pain immediately upon sitting down and relieved by standing up is often associated with radiologic lumbar instability or marked anterior loss of disc space. Spine, 2003. 28(12): p. 1327-34.
112. Snijders, J., et al., Oblique abdominal muscle activity in standing and in sitting on hard and soft seats. Clin Biomech (Bristol, Avon), 1995. 10(2): p. 73-78.
113. Harrison, D., et al., Sitting biomechanics part I: review of the literature. J Manipulative Physiol Ther, 1999. 22(9): p. 594-609.
114. Hedman, P. and G.R. Fernie, Mechanical response of the lumbar spine to seated postural loads.Spine, 1997. 22(7): p.  734-43.

115. Gabbett, J., Reductions in pre-season training loads reduce training injury rates in rugby league players. Br J Sports Med, 2004. 38(6): p. 743-9.
116. Smith, L., Tissue trauma: the underlying cause of overtraining syndrome? J Strength Cond Res, 2004. 18(1): p. 185-93.
117. Vera-Garcia, J., et al., Effects of abdominal stabilization maneuvers on the control of spine motion and stability against sudden trunk perturbations. J Electromyogr Kinesiol, 2006.
118. Cresswell, G., P.L. Blake, and A. Thorstensson, The effect of an abdominal muscle training program on intra-abdominal pressure. Scand J Rehabil Med, 1994. 26(2): p. 79-86.
119. Mens, , et al., Possible harmful effects of high intra-abdominal pressure on the pelvic girdle. J Biomech, 2006. 39(4): p. 627-35.
120. Davis, G., et al., The impact of mental processing and pacing on spine loading: 2002 Volvo Award in biomechanics. Spine, 2002. 27(23): p. 2645-53.