Miért nem szerencsés sablonokban gondolkozni és szigorú protokollokat követni az állapotfelmérés során (sem)?
Sosem feledem, amikor egy sportrehabos állapotfelmérő workshopon egy valódi pácienst vizsgáltunk közösen a hallgatókkal. Az úriember erős akut térdfájdalommal, bicegve érkezett térdízületi porckopás diagnózisával. Számos szentségtörést követtem el az állapotfelmérés során. Általános megrökönyödésre nem végeztem sem testtartáselemzést, sem funkcionális teszteket, annak ellenére, hogy mindezeket részletesen vesszük a sportrehab képzésen. Hosszasan kikérdeztem a pácienst, majd a térdtesztek helyett egyszer csak elkezdtem alaposan körbetapogatni a térdét és rá is bukkantam egy olyan pontra (talán a háromosztatú ín volt? Már nem emlékszem pontosan), amelynek megnyomása előidézte azt a fájdalmat, amellyel a páciens megkeresett. Volt némi porckopása? Igen, bizonyosan. Ez okozta a panaszait? Nem.
Bár az alább leírtak első blikkre triviálisnak tűnhetnek, a tapasztalataim azt mutatják, hogy korántsem azok. Íme néhány gyakori állapotfelmérő zsákutca, ahová általában a józan paraszti ész háttérbe szorítása, és ezzel párhuzamosan a szigorú protokollkövetés vezethet bennünket. Márpedig ez baj, hisz az állapotfelmérés eredményén alapul a teljes személyre szabott terápia.
Állapotfelmérős tévhitek:
- A fizikális állapotfelmérés első lépése mindig a testtartáselemzés: Hmmmm…..vajon milyen következtetést lehet levonni a testtartás elemzéséből egy akut fájdalom – legyen az térd, csípő, derék stb. – esetén? A fájdalomelkerülő (antalgiás) testtartás durván torzítja a páciens habituális (azaz megszokott) testtartását és testhasználatát, ilyenkor tehát a testtartáselemzésből (illetve a funkcionális tesztekből, lásd következő pont) az égvilágon semmilyen következtetés nem vonható le a páciens általános „rossz” szokásaival, testtartásával, mozgásmintáival kapcsolatban. Mindez azt is jelenti, hogy abszurd a látottak alapján „testtartásjavító” programba kezdeni, vagy akár csak 1-2 „otthon végezhető” gyakorlatot adni. Akut fájdalom, gyulladás esetén az állapotfelmérés során ne végezz testtartáselemzést! Ha szükséges (mert úgy látod, hogy nem csak az akut problémát kell kezelni), a vizsgálatot később pótold, de kizárólag akkor, amikor már menedezselted a kínzó, a testtartást és a test funkcionális használatát torzító fájdalmat.
- Az állapotfelmérés következő lépése a különféle funkcionális tesztek elvégzése: Pontosan ugyanez vonatkozik a funkcionális tesztekre ( rugalmassági tesztek, stabilitási tesztek, különféle funkcionális mozgásminta vizsgálatok stb.). Mégis, hogyan várhatjuk el, hogy a páciens rugalmasan kígyózik a gerincével, vagy stabilan, tökéletes technikával (jelentsen ez bármit) elvégez egy guggolást/fekvőtámaszt/kitörést a kínzó derék- vagy térdfájdalmával? Az eredmény abszolút félrevezető lesz és nem ad képet a páciens valós funkcionális mozgásairól. Az ilyenkor elvégzett tesztek alapján mozgásjavításba kezdeni….nos, bizony komoly szakmai hiba lenne! Tart, ameddig tart, először oldd meg az akut problémát és csak azután tesztelj mozgásminőséget!
- Az állapotfelmérés során mindig el kell végezni az adott testtáj sérülésére utaló különféle klinikai teszteket, hisz ezekből derül ki, hogy pontosan mi is a probléma: Megjelenik a páciens komoly fájdalommal és mi szép sorban elvégezzük a különféle tankönyvi térd/derék/csípőteszteket, reménykedve, hogy az egyik majd pozitív lesz, és akkor egyértelműen kiderül, hogy mi is fáj pontosan. Évekbe telt, mire be mertem vallani (első körben persze csak magamnak), hogy gyakran egyszerűen csak belemagyarázom, amit látni szeretnék. A gond ugyanis az, hogy a való életben az eredmény a lehető legritkább esetben egyértelmű. Gyakori, hogy minden teszt negatív, vagy épp ellenkezőleg, az összes pozitív. Vagy épp két, egymásnak teljesen ellentmondó teszt lesz pozitív. Sőt, az is rendszeres, hogy csak egy teszt pozitív, hip-hip-hurrá, de a terápia során kiderül, hogy mégsem a tesztelt struktúra okozza a panaszokat (gondolj csak a fasciaelmélet tananyagban bemutatott hamstring nyújthatósági tesztre! Vajon valóban a hamstring nyújthatóságát teszteli? Na így érnek össze a dolgok😊). A kutatások alapján a különféle tesztek szenzitivitása és specifitása eltérő mértékben ugyan, de minden esetben megkérdőjelezhető és meg is kérdőjelezendő.
Vajon mi az oka annak, hogy a sok-sok trendi teszt mellett gyakran eszünkbe sem jut a létező legegyszerűbb és leghatékonyabb vizsgálati módszer, a SAJÁT KEZÜNK (és a józan paraszti ész) használata? Ne a tesztekkel kezdj! Először fogd meg, tapogasd ki és próbáld megkeresni a fájdalom forrását, hisz így tudod a legkönnnyebben és legbiztosabban eldönteni, hogy az izom, a kötőszövet (szalag, ín), vagy épp a csont/csonthártya fáj! Nem mindegy ugyanis, hisz szövettípusonként más a terápia, más az elvárható gyógyulási idő és másképp kell tájékoztatni a pácienst is. És ha esetleg manuálisan nem tapintható ki a fájdalom forrása, akkor valóban elkezdhetsz az ízületen belüli folyamatokra gyanakodni oki tényezőként, és ebben a fázisban már nekiláthatsz az ízület adekvát tesztelésének. De nem csak ezért érdemes használni a bátran tapogató kezünket (és a józan paraszti eszünket), lásd a következő pontot:
- A páciens által hozott diagnózis az állapotfelmérés legfontosabb tényezője, hisz a képalkotó lelet (és az ez alapján készült diagnózis) mindig megmutatja, hogy mitől fáj a páciens térde/nyaka/dereka: Ez talán az egyik leggyakoribb és legsúlyosabb tévedés. Egyetlen, nagyon gyakori példával, a cikk elején bemutatott páciens történetével szeretném illusztrálni, hogy ez a szemléletmód hogyan vezethet teljes félrekezeléshez. A páciens térdfájdalomra panaszkodott és a RTG/MRI térdízületi porckopást mutatott. Nosza, essünk neki a porckopásnak! Ha azonban elszakadunk a sablonos gondolkodástól és egyszerűen csak VÉGIGTAPOGATJUK a páciens térde körüli struktúrákat (ahogy az előző pontban is leírtam), gyakori, hogy egyszer csak rátapintunk egy fájdalmas pontra (izomhas, izom-ín átmenet, csonthártya az ín tapadási pontján), amelynek megnyomásakor a páciens felkiált, hogy „Igen, ez az a fájdalom!”. Kiderül tehát, hogy bár a páciensnek van ugyan némi porckopása, de korántsem ez okozza a panaszait, hanem mondjuk az egyenes combizom tapadási pontján a csonthártya gyulladása, vagy épp a négyfejű combizom egyik izma, esetleg az izom-ín átmenet, méghozzá valamilyen nem optimális testhasználat (túlterhelés) miatt.
Kevés olyan embert láttam eddigi szakmai pályafutásom során, akinek ne lenne kisebb-nagyobb mértékű térdízületi porckopása vagy porckorong ellapulása mindenféle klinikai jelentőség és fájdalom nélkül, hisz a lassú és fokozatos elhasználódás természetes jelenség. Ráncosodunk és a hajunk is megőszül, mégsem jut eszünkbe ezekre kenni a különféle fájdalmainkat. El sem tudom mondani, hányszor érkezik „porckopás” diagnózisával a páciens és hányszor derül ki, hogy nem a porckopás a bűnös, hanem a különféle túlterhelések, amelyek izom (myofascialis) feszességeket okoznak, a myofascialis feszességek pedig triggerpontok, tendinopathiák, csonthártyagyulladások kialakulásához vezetnek, és a triggerpontok, tendinopathiák illetve a csonthártyagyulladások bizony fájdalommal járnak.
A diagnózisban szereplő porckopás tehát az esetek jó részében vagy teljesen normális, a természetes elhasználódással járó jelenség, vagy bár kóros (tehát nagyobb mértékű, mint a természetes elhasználódás), de MÉG EKKOR SEM OK, HANEM OKOZAT! Ha ugyanis a különféle túlterhelések miatt feszessé válik a térd (vagy a gerinc esetén a csigolyák) körüli myofascia, bizony „összepréselődik” a térdízület (vagy épp a gerinc ízületei), és ettől felerősödnek a kopásos folyamatok. A megoldás tehát általában nem a porckopás (vagy a porckorong ellapulás) direkt kezelése, hisz (1) miért kezelném, ha a természetes elhasználódásból fakad, (2) és ha netán mégis kóros mértékű, akkor sem ok, hanem okozat, és nekem az a legfőbb dolgom, hogy az OKOT, azaz a myofascialis feszüléseket, túlterheléseket keressem és menedzseljem (természetesen a tünetek adekvát kezelése mellett)!
Összességében tehát nincs, és ne is akarj kötelező érvényű protokollt még az állapotfelmérésre sem! Másképp járunk el akut, és másképp krónikus fájdalom esetén. Másképp fogunk hozzá a térd, és másképp a csípő vizsgálatához. Másként nézzük meg a vélhetően degeneratív betegséggel küzdő pácienst, mint a traumást. Másképp vizsgáljuk Pétert, mint Marcsit vagy Zolit. Engedd el a protokollmagolást és kezdj el LOGIKUSAN GONDOLKODNI, még akkor is, ha eleinte nem könnyű! A tapasztalat majd segít abban, hogy egyre flottabbul menjen. Szakemberként is nyugodtan merd használni a józan paraszti eszedet, hidd el, sokszor ezerszer többet ér a tesztözönnél! És végül: sose alkalmazz egy tesztet vagy állapotfelmérő módszert csupán azért, mert „ezt tanították”! Akkor tesztelj, ha alapos okod van rá, azaz adekvát a teszt elvégzése, és persze ha azt is tudod, hogy mihez kezdj a tesztből kapott eredménnyel😊.
Feövenyessy Krisztina
A Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője