Eyal Lederman: A manuál- és mozgásterápiás világ poszturális-strukturális-biomechanikai modelljének krízise a derékfájdalom példáján keresztül

Eyal Lederman: A manuál- és mozgásterápiás világ poszturális-strukturális-biomechanikai modelljének krízise a derékfájdalom példáján keresztül

Lederman professzor az én saját, külön bejáratú esthajnalcsillagom. Fényesen ragyog és mutatja az utat abban a hatalmas dzsungelben, amely szinte áthatolhatatlanul veszi körbe a mozgásszervi rehabilitáció tisztását. Örök kételkedő, a kristálytiszta logika, az emberség, a józan ész és a tudományos gondolkodás magával ragadó ötvözője, akit egy pillanatra sem vakít el az olcsó hírnév. Egy-két évvel ezelőtt már lefordítottam korszakalkotó elemzését, a Core stabilitás mítoszát, sőt, készítettem vele egy exkluzív, igazi dogmagyilkos interjút is (ingyenesen elérhető online tananyag). Most ismét engedélyt kértem és kaptam az egyik összefoglaló tanulmányának magyarra fordítására. Nem könnyű olvasmány – az igazán értékes munkák sosem azok – de érdemes átrágni Magad rajta. Talán könnyebb részletekben haladni, mondjuk fejezetenként. Mindössze egyetlen dolgot kérek Tőled. Nyisd meg az elméd és fogadd be az információt akkor is, ha nem könnyű, hisz ellentmond mindannak, amiben eddig hittél! Nincsenek elvárások, nem kell egyetértened minden szóval, épp elég, ha elgondolkodtat. Ne feledd, a tudomány fejlődik, változik, így nekünk szakembereknek is fejlődnünk, változnunk kell! Még akkor is, ha a fejlődés azzal jár, hogy rá kell döbbennünk, mennyire kicsinyke is a tudásunk és mennyire távol vagyunk a mindenhatóságtól.

A fordítást a könnyebb emészthetőség kedvéért itt-ott kiegészítettem a saját megjegyzéseimmel, magyarázataimmal (dőlt betűvel és kékkel szedve).

Összefoglaló

A mozgás- és manuálterapeuták általában a poszturális-strukturális-biomechanikai modell (továbbiakban PSB modell) alapján adnak magyarázatot a különféle mozgásszervi panaszok kialakulására. E modell alapvetése, hogy a különféle mozgásszervi panaszok kialakulásához és fennmaradásához a különféle testtartásbeli eltérések, illetve testi aszimmetriák vezetnek. A PSB modell annak ellenére játszik ma is kulcsszerepet mind a klinikai vizsgálatokban, mind a gyógyításban, hogy az elmúlt 20 év kutatásai gyökeresen ellentmondanak az alapelveinek. Mindez komoly dilemma elé állítja a mozgás- és manuálterapeutákat. Jelen írás célja, hogy a derékfájdalom példáján keresztül bemutassa, hogyan cáfolja a tudomány a PSB modell létjogosultságát (azét a modellét, amelyen nagy valószínűséggel a Te mindennapi munkád is alapul).  

Bevezető

Mozgás- és manuálterápiás körökben gyakori hiedelem, hogy a strukturális kiegyensúlyozatlanságok és aszimmetriák mozgásszervi fájdalmakhoz vezetnek, ugyanis jelentősen növelik a testre ható mechanikai/fizikai stresszt. A modell szerint ezek a negatív stresszhatások ismétlődő sérülések, s végül krónikus állapot kialakulását eredményezik. A PSB modell olyan testtartásbeli, strukturális és biomechanikai vizsgálatokban, manuális kezelésekben és mozgásterápiákban testesül meg, amelyek elsődleges célja a kóros strukturális elváltozások korrigálása. A PSB modellt többek közt a derékfájdalom kezelésére is előszeretettel alkalmazzák a szakemberek.

Maga a PSB vizsgálat általában statikus testtartáselemzéssel, azaz a gerinc alakjának, görbületeinek megfigyelésével indul. A szakemberek megvizsgálják a medence dőlésszögét, a nutációs és kontranutációs szöget (a keresztcsont előre, illetve hátrabillenésének mértékét), a keresztcsont relatív helyzetét a csípőlapáthoz viszonyítva, illetve a lábhosszkülönbséget. Abból a feltételezésből indulnak ki, hogy ezek a kiegyensúlyozatlanságok túlterhelik a gerincet, ami károsodáshoz/degenerációhoz vagy diszfunkcióhoz vezet. A statikus megfigyeléseket általában dinamikus vizsgálat követi, ilyenkor álló helyzetben vizsgálják a gerinc különféle irányú mozgásait.  Az esetleges szegmentális mozgáskorlátozódások, feszességek alapján határozzák meg a gerinc állapotának súlyosságát, illetve ezekkel magyarázzák a panaszok kialakulását is.

A PSB vizsgálat sokszor magába foglalja a talp vizsgálatát is azzal a felkiáltással, hogy minden probléma, amely a test alapját, azaz a talpat érinti, hatást gyakorol a mechanikai láncban feljebb található struktúrákra, azaz a térdre és a gerincre is.

A palpáció (azaz tapintás) szintén gyakori eleme a vizsgálatnak. Elemzik a szövetek textúráját, az esetleges izomfeszességeket, végig tapogatják a gerinc különféle csontos tájékozódási pontjait annak érdekében, hogy megleljék a panaszok okát, illetve feltérképezzék a potenciális problémaforrásokat. A strukturális modell hívei szerint ha bizonyos specifikus szövetek egyensúlya megbomlik, az strukturális elváltozásokhoz, illetve gerinc-, és/vagy más mozgásszervi fájdalmakhoz vezet. Ilyen kóroki tényező lehet például az ún. kóros idegfeszesség/feszültség (angolul adverse neural tension), a multifidus (sokbahasadt) izomcsoport nem megfelelő ereje/aktiválódása, a hamstring rövidülése, bizonyos izomláncok, kinetikus láncok, vagy épp a fasciális rendszer diszfunkciója.

A fókusz időnként áthelyeződik az egyik aktuálisan ’sztárolt’ testtájról egy másikra, sőt, az utóbbi években beszűrődött a neuromuszkuláris dimenzióba is. A mechanika és számítástechnika világából származó logikát ültetik át az emberi motoros kontrollra, hogy magyarázatot adjanak a mozgásszervi panaszok kialakulására. Árgus szemekkel figyelik, hogy az egyes izmok közt milyen az aktiválódási sorrend, kiemelnek bizonyos izmokat, amelyek állítólag fontosabbak, mint a többi (ilyen pl. a haránt hasizom és a nagy farizom), gyengének titulálnak bizonyos izmokat, és nagyítóval vizsgálgatják a különféle izomegyensúlymegbomlásokat. A core stabilitás elmélet, illetve a gerinc szegmentális stabilizálásának tana szintén remek példa a neuro-mechanikus megközelítésre.

A PSB ’hiedelemrendszer’ a manuálterápiás területre is beszivárog. A viszcerális (belső szervi) oszteopátia terén például a belső szervek mozgására, illetve ezek anatómiai-mechanikai kapcsolatára került a hangsúly. A cranialis (koponyával kapcsolatos) megközelítésben a fókusz a cranialis struktúrák - ideértve a koponya ízületeit és a gerincvelő burkát is - pozícióján és mozgásán van. Számos manuálterápiás irányzat hirdeti, hogy a csigolyák elmozdulása (szubluxációja) különféle gerinc, esetleg belső szervi vagy más egészségügyi problémákhoz vezet (Mirtz et al.,2009). Ezen elméletek közös célja, hogy kézzelfogható mechanikai magyarázatot adjanak a különféle problémák kialakulásának okára.

A PSB modellben tehát feltérképezik az egyén mozgásszervi státuszát, majd az információ birtokában magyarázatot adnak arra, miért szenved mondjuk derékfájdalomban (vagy bármi másban, tekintettel arra, hogy minden mozgásszervi panaszt ugyanezen alapelvek mentén vizsgálnak és kezelnek). A lelet birtokában kezelési tervet állítanak össze, amelynek célja, hogy a terapeuta mechanikusan/fizikálisan korrigálja az eltéréseket, és/vagy növelje a mozgásterjedelmet/mobilitást. Mindezt különféle manuálterápiás eljárások (pl. manipuláció, izomenergia technikák, stretching, ízületi mobilizáció stb.), vagy specifikus gyakorlatok (McKenzie gyakorlatok, core stabilizálás, jóga, pilates stb.) segítségével. Az ígéret szerint a kezelés következtében az állapot javulni fog, illetve megelőzhető a jövőbeni kiújulás, vagy a panaszok krónikussá válása. A legfontosabb kérdést azonban következetesen ignorálják: vajon okozhat-e egyáltalán a fizikai alkat, a testtartás, vagy a test egyénre jellemző struktúrája, biomechanikája derékfájdalmat?

Összefügg-e a derékfájdalom a PSB faktorokkal?

Az elmúlt 20 év tudományos bizonyítékai egyáltalán nem támasztják alá, hogy a derékfájdalom és a PSB faktorok (azaz a különféle strukturális variációk, aszimmetriák, szubluxációk stb.) közt összefüggés lenne (Fig.1, lásd az eredeti tanulmányban, link a cikk végén).

A prospektív kutatás kiváló eszköz arra, hogy a PSB faktorok és a derékfájdalom közötti összefüggésrendszert megvizsgáljuk.  A prospektív, azaz időben előremutató kutatásokban tünetmentes egyéneket mérnek fel, feltérképezik a különféle strukturális eltéréseket, aszimmetriákat, majd jó néhány éven át követik a résztvevőket és figyelik, hogy kialakul-e derékfájdalom. Ezzel szemben a retrospektív, azaz az időben visszatekintő tanulmányok jóval kevésbé alkalmasak a PSB faktorok és a derékfájdalom potenciális kapcsolatának felmérésére. A retrospektív kutatásokban ugyanis már kialakult állapotot vizsgálnak, azaz derékfájósokat és tünetmentes egyéneket hasonlítanak össze a PSB faktorok megléte szempontjából. A retrospektív tanulmányok valójában csak arra használhatóak, hogy információt adjanak azokról a testi változásokról, amelyek a derékfájdalommal kapcsolatosak, de nem vonhatunk le belőlük oksági következtetéseket, azaz nem jelenthetjük ki, hogy ezek a testi változások okozzák a derékfájdalmat.  És itt van a kutya elásva: a PSB vizsgálatokat az esetek nagy részében úgy végzik el, hogy a páciensnek már fájdalmai vannak és a szervezete újraszerveződött, hogy megbirkózzon az állapottal. (Leegyszerűsítem: ha megvizsgálunk egy derékfájós pácienst (retrospektív kutatás), nem tudhatjuk, hogy a gerincferdülés, a fokozott vagy elsimult lordózis, a medence billenése vagy az izomegyensúly megbomlások már korábban is fennálltak, vagy épp a fájdalom miatt, egyfajta kompenzációként alakultak ki. Ezen adatok alapján tehát nem lehet ok-okozati összefüggéseket megállapítani, azaz kijelenteni azt, hogy a derékfájdalom mondjuk a fokozott lordózis miatt alakult ki. Jóval relevánsabb információt nyerünk akkor, ha tünetmentes egyéneket vizsgálunk (prospektív kutatás), feljegyezzük a meglévő testi aszimmetriákat, és követjük, hogy idővel megfájdul-e az egyén dereka vagy sem. Ez utóbbi módszerrel ugyanis kivédhetjük azt a klasszikus és igen gyakori hibát, hogy egy derékfájdalom miatt kialakuló kompenzációt, azaz egy OKOZATOT tévesen a derékfájdalom kialakulása okának, azaz OKNAK tituláljunk. Ha megnézzük azokat a kutatásokat, amelyek a derékfájdalom és a különféle testi aszimmetriák közt kapcsolatot találtak, bizony láthatjuk, hogy döntő többségük retrospektív, tehát egész egyszerűen nem alkalmas az ok-okozati viszony megállapítására. Egyébként pontosan ebbe a hibába esett a szakma akkor, amikor egy kutatást tévesen értelmezve megalkották az egész core-stabilitás koncepciót, a részleteket lásd a cikk elején belinkelt Lederman interjúban vagy a Core stabilitás mítosza c. írásomban.)

Gerincgörbületek, aszimmetria és szegmentális mobilitás

A jelenleg rendelkezésre álló kutatások alapján nincs összefüggés a gerinc már tizenéves korban megfigyelt aszimmetriája, azaz a fokozott vagy csökkent háti kifózis vagy ágyéki lordózis, illetve a felnőttkorban kialakuló derékfájdalom között (Papaioannou et al., 1982; Dieck, 1985; Poussa,2005). Nem bizonyított tehát, hogy a tinédzserkorban fennálló aszimmetriák, strukturális eltérések a későbbiekben derékfájdalomhoz vezetnének.

A terhesség alatt megfigyelt erőteljesen fokozott lordózis és szagitális irányú medence billenés (azaz a medence előre billenése), illetve a derékfájdalom közt sincs összefüggés (Franklin & Conner-Kerr, 1998). Ugyanakkor erős kapcsolatot találtak a terhesség alatt kialakuló derékfájdalom és a testtömegindex, a hipermobilitás, az amenorrhea (menstruáció elmaradása), az alacsony társadalmi-gazdasági státusz, a korábbi derékfájdalom, a placenta megtapadásának helye és a magzat súlya közt (Orvieto et al., 1990; Mogren & Pohjanen, 2005) (tehát nem a strukturális változások okozzák a terhesség alatt jelentkező derékfájdalmat, hanem jóval összetettebb társadalmi, gazdasági és élettani tényezők).

A lumbális lordózis mértéke, illetve a gerincferdülés egyébként felnőtteknél sem függ össze a derékfájdalommal (Dieck, 1985; Norton, 2004; Haefeli et al., 2006; Christensen & Hartvigsen, 2008, syst. rev.), ahogy az ágyéki gerinc szögei és/vagy az egyes szegmentumok közti mozgástartomány sem függ össze azzal, hogy a későbbiekben kialakul-e derékfájdalom (Hellsing, 1988b; Burton & Tillotson, 1989; Hamberg van Reenen, 2007, syst. rev.; Mitchell et al., 2008). (Magyarul kifejezetten erős bizonyítékok mutatják, hogy sem a tizenéves korban jelentkező, sem a felnőttkori gerincferdülés, fokozott vagy csökkent ágyéki lordózis, vagy fokozott háti kifózis nem függ össze a derékfájdalommal, azaz nem azért fáj a páciens dereka, mert a gerinc aszimmetrikus, vagy a görbületei eltérnek az anatómia tankönyvben ábrázolttól. Még akkor sem, ha baromi kényelmes lenne a strukturális variációkra kenni a panaszokat. Mindez csak fenntartásokkal vonatkozik a súlyos strukturális eltérésekre, lásd később).

Szegmentális patomechanizmus

Fontos kérdés, hogy vajon a különféle szegmentális eltérések növelik-e a derékfájdalom esélyét. Egy szisztematikus áttekintő közlemény összefüggést feltételez a porckorongok degenerációja és a nem specifikus derékfájdalom közt (van Tulder et al., 1997, syst. rev.). Ugyanakkor attól, hogy esetleg fennáll valamiféle összefüggés a kettő közt, korántsem biztos, hogy a degeneráció okozza a derékfájdalmat (nem mindegy, hogy a degeneráció ok vagy okozat ugyebár).

Erős a bizonyíték, hogy a röntgen és MRI leleten látható esetleges eltérések (porckorong ellapulás, sérvesedés, meszesedés stb.) nem jelentik azt, hogy várhatóan ki is alakul majd derékfájdalom (Waddell& Burton, 2001, review). De számos más tanulmány is ugyanerre az eredményre vezetett, a kutatók nem találtak összefüggést a porckorongok degenerációja és derékfájdalom között (Savage et al., 1997; Borenstein et al., 2001; Carragee et al., 2005; Jarvik et al., 2005; Kanayama et al., 2009; Kalichman et al.,2010). Egy tanulmányban 34,902 20-71 év közötti dán ikerpárt vizsgáltak, és nem találtak szignifikáns különbséget a derékfájdalom előfordulásának gyakoriságában a fiatalabb és idősebb egyének közt (Leboeuf-Yde et al., 2009), pedig idősebb korban köztudottan jóval több a degeneratív elváltozás.

Számos, a derékfájdalom és a porckorongdegeneráció közt némi összefüggést mutató tanulmány utal arra, hogy azok a gének, amelyek szerepet játszanak a derékfájdalom potenciális jelentkezésében, szintén hozzájárulnak a porckorongdegeneráció kialakulásához, azaz a fájdalom nem is annyira a mechanikai változásoknak, azaz a degenerációnak köszönhető, mint inkább a derékfájdalom és a degeneráció közös biológiai eredetének (Battie et al.,2007). Ezek az örökletes faktorok azonban függetlenek a gerinc alakjától, inkább a kollagén és az immunjavító rendszer/folyamatok egyes emberek közti különbségeivel köthetőek össze (Paassilta et al., 2001; Valdes et al., 2005; Battié et al., 2009; Videman, 2009a). Ikerpárok vizsgálatán keresztük demonstrálták, hogy a gerinc degenerációknak akár 47-66%-a örökletes tényezőknek, illetve közös környezeti faktoroknak tulajdonítható, és csak 2-10 százalékukra ad magyarázatot az egyénre jellemző fizikai stressz, amit a munkavégzés, illetve a sporttevékenység okoz (Battié, 1995; Battié et al., 2009; Videman et al.,2006, 2007). (Nem könnyű a szöveg, de figyeljünk az árnyalt értelmezésre! Bár úgy tűnik, hogy a gerinc degenerációjában komoly szerepe van a genetikának, nem a gerinc degenerációja okozza a derékfájdalmat. És bár lehet, hogy a derékfájdalom kialakulásában is szerepet játszanak hasonló öröklött tényezők, de a hajlam még nem jelent manifesztálódást, ehhez életmódbeli tényezőkre is szükség van. Magyarul vigyázz az értelmezéssel, mindez nem jelenti azt, hogy nyugodtan széttárhatod a kezed azzal a felkiáltással, hogy „nincs mit tenni, a nagyitól örököltem.”)

Nem találtak összefüggést a lumbális gerinc különféle születési anomáliái, pl. a spina bifida (nyitott gerinc), a lumbalizáció és szakralizáció (azaz az utolsó ágyéki és első keresztcsonti csigolyák összekapcsolódásának variációi), a spondylolysis és spondylolisthesis (csigolyaív szakadás és a csigolyák elcsúszása egymáson) és a fájdalom közt (van Tulder et al., 1997, syst. rev.; Luoma et al., 2004; Brooks et al.,2009). Bár a nyitott gerinc és a lumbalizáció illetve szakralizáció valószínűleg nem okoz derékfájdalmat, befolyásolhatja a fájdalmat (Taskaynatan et al., 2005, weaker study).

Hasonlóan népszerű és régóta uralkodó biomechanikai koncepció az ún. ’neutrális zóna’ elmélet, amely összefüggést feltételez a gerinc neutrális zónájának megnövekedése, illetve az instabilitás és a fájdalom között (Panjabi, 1992a,b, 2003; Suni et al., 2006) (az elmélet szerint a neutrális zóna a csigolyák egymáshoz képest történő elmozdulásának fiziológiás tartománya. A csigolyák elmozdulásának mértéke megnövekedhet sérülés, ízületi degeneráció, a stabilizáló izmok gyengesége vagy diszfunkciója következtében, és ez instabilitást, illetve fájdalmat okozhat.) Ez a népszerű koncepció matematikai modellen alapul és holttesteken végzett kutatásokkal támasztották alá, amelyeken számos komoly degeneratív ízületi elváltozást okoztak annak érdekében, hogy a kapott eredmény illeszkedjék a modellhez (Gracovetsky, 2005). 30 éve nem született olyan tanulmány, amely hasonló korrelációt mutatna a neutrális zóna mechanikai változásai és a derékfájdalom között (Leone et al., 2007, review) (magyarul az ’instabilitás’ és a derékfájdalom ok-okozati összefüggését nem támasztja alá a tudomány).

A patomechaizmus (azaz egy strukturális elváltozás kifejlődésének folyamata) és a szimptomatológia (azaz a tünetek, panaszok) közti egyenlőtlenség más szegmentális állapotokban is jól megfigyelhető. Egy MRI tanulmányban olyan pácienseket vizsgáltak, akik ideggyöki fájdalomban szenvedtek, és megfigyelték, hogy a porckorong degeneráció, illetve az ideggyök kompresszió mértéke nem korrelált a páciens fájdalmával vagy a funkcionális diszabilitással (Karppinen et al., 2001; see also Beattie et al.,). Ugyanakkor a súlyos, nagy mértékű ideggyöki kompresszió és porckorong kiboltosulás, valamint az alsó végtag disztális (azaz a lábszárat és a lábfejet érintő) fájdalma között erős összefüggést találtak (Beattie et al., 2000) (leegyszerűsítve: a kisebb/közepes mértékű porckorong ellapulás/sérvesedés és a következményes ideggyöki kompresszió illetve a derékfájdalom összefüggése nem bizonyított, de a nagy mértékű, súlyos degeneráció és ideggyöki kompresszió  bizonyítottan okoz tüneteket.)

Más struktúrák

Nincs tudományos bizonyíték arra, hogy a derékfájdalom, illetve bármilyen más, a gerincen kívüli struktúra pozíciója közt összefüggés lenne. A kutatásokból tudjuk, hogy sem a medence aszimmetriája, sem a keresztcsont dőlésszögének megváltozása nem függ össze a derékfájdalommal (Dieck, 1985; Levangie, 1999a,b; Fann, 2002; Knutson, 2002). A lábhosszkülönbség szerepét a derékfájdalom kialakulásában szintén erősen vitatják. Becslések szerint a populáció 90 százalékánál megfigyelhető lábhosszkülönbség, ennek mértéke átlagosan 5.2 mm. A bizonyítékok arra utalnak, hogy a legtöbb esetben az eltérésnek semmiféle klinikai jelentősége nincs (Papaioannou et al., 1982; Grundy & Roberts, 1984;Dieck, 1985; Fann, 2002; Knutson, 2005, review), legalábbis mindaddig, amíg a különbség nem éri el a 20 mm-t (Gurney, 2002, review; Knutson, 2005, review). Bár korábban néhány kutatás talált összefüggést a lábhosszkülönbség és a derékfájdalom közt (Giles & Taylor, 1981; Friberg,1983, 1992), az újabb, a korábbiaknál jóval relevánsabb prospektív tanulmányok cáfolják a kapcsolatot (Hellsing, 1988a; Soukka et al.,1991; Nadler, 1998).

Azok az esetek, amikor a lábhosszkülönbség nem veleszületett, hanem később, egy betegség vagy műtét következtében alakul ki, szintén segíthetnek megérteni a potenciális összefüggést (vagy össze nem függést😊) a lábhosszkülönbség és a derékfájdalom között. A Perthes-kór miatt kialakuló lábhosszkülönbség és a derékfájdalom között – évtizedekkel a probléma kialakulását követő mérések alapján – csupán nagyon kis mértékű a korreláció (Yrjönen et al., 1992). Hasonló eredményre jutottak azok a tanulmányok is, amelyek a csípőtörés vagy protézis miatt kialakuló lábhosszkülönbség és a derékfájdalom kapcsolatát vizsgálták, szintén jó néhány évvel a műtétet követően (Gibson et al., 1983; Edeen et al., 1995; Parvizi et al., 2003).

Gyakori érv a derékfájdalom és a lábhosszkülönbség összefüggése mellett, hogy a sarok magasítása pozitívan hat a derékfájdalomra (Giles & Taylor, 1981; Gofton, 1985; Helliwell, 1985; Friberg, 1983, 1992; Brady et al., 2003, review). Ugyanakkor azokban a kutatásokban, amelyekben a sarokemelés hatását vizsgálták, nem vizsgáltak kontrollcsoportot (a kutatások tehát nem kontrolláltak, azaz nem hasonlították össze a kapott eredményeket egy sarokemelőt nem viselő hasonló összetételű csoport eredményeivel), de még placebo sarokemeléssel (mondjuk egy puha habból készült betét használatával) sem hasonlították össze a valódi sarokemelés hatását.

A prospektív kutatások amelyek az alsó végtag, a hamstring és a psoas (csípőhajlító) feszességének szerepét vizsgálták a derékfájdalom kialakulásában (Hellsing, 1988c;Nadler, 1998) szintén nem találtak összefüggést az egyes szövetek minősége és a derékfájdalom közt.

A láb biomechanikájával kapcsolatban erős a bizonyíték, hogy az ortézisek (talpbetétek stb.) nem nyújtanak segítséget a derékfájdalom megelőzésében (Sahar et al., 2007, syst. rev.) (pedig általános klinikai gyakorlat, hogy akár megelőzésképp, akár a már kialakult derékfájdalom csökkentése érdekében automatikusan írjuk fel a talpbetétet. Nem csak felesleges, de káros is lehet, hisz hirtelen megbontja azt a statikát, amelyhez a test már évek/évtizedek alatt adaptálódott).

Meglepő módon még a teljes testet érintő különféle változások, például a túlsúly is csupán csekély mértékben függenek össze a derékfájdalom kialakulásával (Leboeuf-Yde, 2000, syst. rev.). Egy tanulmány szerint az a repetitív terhelés, amit a magasabb BMI (átlagosan kb. 30 font, azaz 13,61 kg) jelent, nem károsítja a porckorongokat. Sőt, egy kutatásban ikertestvéreket vizsgálva arra a meglepő eredményre jutottak, hogy a nagyobb testsúlyú testvér porckorongjai valamivel lassabban dehidratálódnak, mint a kisebb testsúlyúéi (Videman, 2009b) (persze kérdés, hogy mi a helyzet az extrém túlsúllyal, no, majd erről is írok).

Neuromuszkuláris faktorok

Bár nem tartozik szigorúan a tárgyhoz, a törzs motoros kontrollja fontos tényező az izomfunkció és a testtartás szempontjából. A különféle neuromuszkuláris komponensek és a derékfájdalom közötti összefüggést ugyanakkor a mai napig nem sikerült egyértelműen kimutatni.

Bár korábbi tanulmányok némi összefüggést véltek felfedezni az izom állóképessége és a derékfájdalom között (Biering-Sørensen, 1984; Alaranta et al., 1995), egy szisztematikus áttekintő közlemény jóval erősebb bizonyítékot szolgáltat ennek ellenkezőjére, azaz arra, hogy ilyen kapcsolat valójában nem létezik (Hamberg-van Reenen, 2007, syst. rev.), sőt, nem talált meggyőző bizonyítékot arra sem, hogy ezen izmok ereje és a derékfájdalom közt összefüggés lenne.

Szintén nem találtak kapcsolatot a gerincfeszítő izmok kétoldali kiegyensúlyozatlan működése (az extenzió során) és a derékfájdalom közt (Reeves et al., 2006;Hamberg-van Reenen, 2007, syst. rev.; Van Nieuwenhuyse et al., 2009). Ahogy mostanáig egyetlen kutatás sem igazolta azt sem, hogy a derékfájdalom és az egyes specifikus izmok, például a haránt hasizom bekapcsolódási sorrendje (időzítési különbségek) bármilyen formában is oki tényezőnek számítana a derékfájdalom kialakulásában (Lederman, 2010b, see Discussion). Nagyon úgy tűnik, hogy a kontroll mechanizmusok változásai jóval inkább a derékfájdalom következményei, nem pedig okai (Lederman, 2010a, see Discussion). (Magyarul: nem azért fáj a páciens dereka, mert az egyes izmok mozgásba történő bekapcsolódásának sorrendje vagy mértéke nem megfelelő, hanem pont fordítva, azért nem megfelelő a bekapcsolódási sorrend, mert a páciensnek fáj a dereka. Bővebben a Lederman interjúban:))

Két tanulmány is arra a következtetésre jutott, hogy sportolóknál a gerinc körüli izmok késői reflexes izomválasza növelheti a derék és a térdsérülés esélyét (Cholewicki et al.,2005; Zazulak et al., 2007). Ugyanakkor ezek a tanulmányok sajnos elmulasztották megvizsgálni azt, hogy más testrészeknél hogyan működik a reflexes izomválasz egy hirtelen perturbációra (azaz zavaró tényezőre). Márpedig csak így derülhetett volna ki az, hogy a sérülés valóban a törzs reflexes izomválaszának késlekedése következtében alakult ki, vagy – ami jóval valószínűbb – azért, mert az érintett sportolóknak egész egyszerűen általánosságban lassabb a reakcióidejük (na ezért kell nagyon-nagyon óvatosnak lenni egye-egy kutatás értelmezésekor és a következtetések levonásakor. Marha könnyű hamis konzekvenciára jutni, ezekkel van tele a FB).

Poszturális faktorok

Gyakran vizsgálják a különféle poszturális szokásokat, azaz azt, hogy vajon ’jól’ használja-e az egyén a testét. Feltételezik, hogy a tartós munkahelyi, illetve a sportolás során a testet érő tartós mechanikai stressz derékfájdalmat okozhat. Ezt a vélekedést azonban cáfolják a kutatások. Szisztematikus áttekintő közlemények sokasága vizsgálta a munkahelyi és szabadidős tartós állás, hajlás, csavarás, a különféle szokatlan pozíciók (térdepelés, guggolás) illetve az ülés és a derékfájdalom kapcsolatát (Hartvigsen et al., 2000, syst. rev.; Bakker et al., 2009, syst. rev.; Chen et al., 2009, syst. rev.; Roffey et al., 2010, syst. rev.; Wai et al., 2010, syst. rev.). A különféle szabadidős fizikai tevékenységek, mint a sport, az ülés és a tartós gyaloglás sincsenek összefüggésben a derékfájdalommal (Bakker et al., 2009, syst. rev.). A nehéz fizikai munka, ezen belül is a nehéz tárgyak repetitív, azaz ismétlődő emelése ugyanakkor valóban szorosan összefügg a derékfájdalommal, bár a vizsgált esetszám elég alacsony (Waddell & Burton, 2001, review).

A derékfájdalom más potenciális előre jelzői a PSB szerint

Egy fiatal munkások (692 fő) körében végzett prospektív kutatás arra a következtetésre jutott, hogy a PSB faktorok nem függenek össze a derékfájdalom jövőbeni kialakulásával (Van Nieuwenhuyse et al., 2009). Számos tényezőt vizsgáltak, ilyen például a csípőlapátok magassága közti eltérés, a gerincferdülés, az ágyéki flexió, extenzió és laterálflexió, a hamstring izmok hossza, illetve az L4/L5/S1 régióban található izmok ereje.

Összefoglalás

• a poszturális és strukturális aszimmetriák nem vetítik előre a derékfájdalom kialakulását és valószínűtlen, hogy oki tényezők lennének
• a gerinc megváltozott biomechanikájának lokális és globális oki szerepére nincs bizonyíték
• a poszturális-strukturális-biomechanikai modell és szemléletmód nem alkalmas arra, hogy megértsük a derékfájdalom kialakulásának okait

Biológiai, nem pedig mechanikai dimenzió

Úgy tűnik, kissé ellentmondásos a kapcsolat a test patomechanikája és a derékfájdalom kialakulása közt. Vajon mi lehet az oka annak, hogy a test, amely látszólag vegytisztán mechanikai alapon működik (ízületek, erőkarok stb.), váratlan, és mechanikai okokra vissza nem vezethető, megmagyarázhatatlan módon egyszer csak különféle tüneteket produkál? Ez a látszólagos paradoxon abból adódik, hogy az embereket/szakembereket arra nevelik, hogy a mozgás szervrendszerére elsősorban mechanikai szerkezetként tekintsenek, és a biológiai vonatkozásokat hagyják figyelmen kívül. A hagyományos biomechanikai modell úgy tekint a mozgás szervrendszerére, mint egy precíziós műszerre, amelyben minden rendszer, szerv és sejt tökéletes harmóniában dolgozik, ahol ideális anatómiai kapcsolat van minden ízület és lágyrész közt, az izmok anatómiai-fiziológiai-funkcionális egyensúlyban dolgoznak, a motoneuronok pedig szinkronban és tökéletes harmóniában tüzelnek. A különféle sérülések, károsodások, „betegségek” pedig e harmónia megbomlásából származnak.

A test/gerinc vonatkozásában azonban nem létezik ilyen egyértelmű eseményszekvencia. A mechanikai rendszerek működésével ellentétben az emberi derékfájdalom nem a poszturális-strukturális-biomechanikai faktorokkal (azaz gerincferdüléssel, lúdtalppal, fokozott lordózissal, a medence billenésével, a haránt hasizmok késői aktiválódásával stb.), hanem a biológiai dimenzióval áll kapcsolatban, amelyben a struktúra (pl. a gerinc) képes az önjavításra, és képes az igényeknek és kihívásoknak megfelelően adaptálódni és változni (Fig.2).

Embernek lenni és nagyon fejlett idegrendszerrel rendelkezni azt jelenti, hogy a struktúra a ’tudatossági szinten’, azaz az agy irányítása alatt áll, és az érzelmeink is hatnak rá. Az ember gondolkodása és viselkedése tehát rendkívüli módon befolyásolja a derékfájdalomból való felépülést (Lederman, 2010a, see Discussion). Az ember képes fájdalmat, szenvedést érezni, amit a mosógép (jelenleg még) nem. Mindez azt jelenti, hogy a derékfájdalom vizsgálatánál és menedzsmentjénél a hagyományos poszturális-strukturális-biomechanikai modellt (amely az egyénre csavarhúzóval megjavítandó mechanikai szerkezetként tekint) fel kell váltania a bio-pszicho-szociális modellnek (amely komplex fizikai, lelki és környezeti tényezők befolyása alatt álló személyként vizsgálja és kezeli)

Biológiai tartalék és tolerancia

A mechanikai szemléletmód utópisztikus megközelítést eredményez. Azt feltételezi, hogy a test egy géphez vagy komputerhez hasonlóan tökéletes precizitással és szinkronban dolgozik. De óhatatlanul is felmerül a kérdés: számít-e valójában, ha kisebb strukturális, vagy motoros kontroll változások történnek, és ezek valóban katasztrofális hatást gyakorolnak-e a mozgás szervrendszerére? Az eddigiekből kiderült, hogy a gerinc képes komolyabb fizikai változásokat is tolerálni anélkül, hogy bármilyen tünet jelentkezne. A gépekkel ellentétben a biológiai rendszereknek ugyanis van egyfajta rezervjük, azaz tartalékuk, hogy képesek legyenek alkalmazkodni a változásokhoz anélkül, hogy tönkre mennének, vagy különféle tünetek jelentkeznének.

Számít-e például az, hogy a krónikus derékfájós páciensnél lokálisan, az L4-5 csigolyák között valamicskét csökkent mondjuk a multifidus (sokbahasadt) izmok ereje (Hides et al., 2008)? Valószínűleg egyáltalán nem. Állás és járás közben a törzs izmai csupán minimálisan aktiválódnak (Andersson, 1996). Állás során a mély gerincfeszítők, a psoas (csípőhorpasz) és a quadratus lumborum (négyszögű ágyékizom) virtuálisan csendes. Sokaknál semmiféle EMG aktivitás sem mutatható ki ezekben az izmokban. Járás során a rectus abdominis (egyenes hasizom) átlagos aktivitása körülbelül 2 százaléka a maximális önkéntes összehúzódásnak (magyarul az egyenes hasizom a maxerejének mindössze 2 százalékával dolgozik), a külső ferde hasizmoké pedig 5 százalék (White & McNair, 2002). Álláskor az „aktív” stabilizációt (amit core-kontrollnak szokás nevezni) a törzs hajlító és feszítő izmainak alacsony szintű ko-kontrakciója (együttes összehúzódása, aktiválódása) biztosítja, amely kevesebb, mint a maxerő 1 százaléka, és ha 32 kilogrammal terheljük a törzset, ezek az izmok akkor is csupán a maxerejük 3 százalékával dolgoznak. (Igen, jól látod! Az a kijelentés, hogy „azért fáj a páciens dereka, mert gyengék a hátizmai”, abszurd. Ahogy abszurd az terápia, amely a hátizmok megerősítésétől vár átütő sikert a derékfájdalom kezelésében. És aki ilyet mond, annak nem sok fogalma van az emberi test működéséről, illetve a modern tudományos bizonyítékokról. Persze ez nem jelenti azt, hogy egy derékfájósnak nem tesz jót egy szépen felépített általános, teljes testes erősítő tréning, de nem azért, mert az izomgyengeség okozza a panaszait. Sokkal inkább azért, mert végre a maga kezébe vette a saját egészsége irányítását. Nos, ez a bio-pszicho-szociális modell szerinti gyógyítás.)

Egy hátsérülés esetén ezek a számok kb. 2,5 százalékkal emelkednek (Cholewicki et al., 1997) (magyarul ilyenkor reflexesen valamivel jobban aktiválódnak az izmok, vélhetően azért, hogy nagyobb stabilitást adjanak a sérült szegmensnek, de még ilyenkor is elképesztően alacsony szintű izomaktivitásra van szükség a mindennapi tevékenységek elvégzéséhez). Egy 15 kg-os súly előre hajlással való megemelésekor pedig a ko-kontrakció kb. 1,5 százalékkal nő (van Dieen et al., 2003) (tehát amikor előre hajolva 15 kilót emelsz, a ’core izmaid’ a maxerejük mindössze 2,5 százalékával dolgoznak. Furi, ugye? Lehet, hogy nem a hasizom erősítés a megoldás  akkor, ha valamiért nem működik megfelelően az a bizonyos ’core kontroll’?). Mindez azt jelenti, hogy extrém súlyos izomtömeg- és erőkifejtő képesség veszteségnek kellene bekövetkeznie ahhoz, hogy a mindennapi tevékenységeket hátrányosan érintse. Ugyanakkor a biológiai tartalék bőven fedezi még ezt a nagyobb veszteséget is, méghozzá anélkül, hogy negatív hatása lenne a gerinc funkciójára. Gondoljunk csak arra, hogy az átlagember természetesen veszít kb. 25 százalékot az izomtömegéből 50 és 75 éves kora között, méghozzá anélkül, hogy ennek hátrányos következményei lennének a gerinc egészségére nézve. Becslések szerint kb. 30 százalékos izomveszteség kell ahhoz, hogy az a mindennapi tevékenységekben korlátozza az egyént (Marcell, 2003). (Árnyalt gondolkodás! Kérlek, ne úgy fordítsd le, hogy idősebb korban nincs szükség a mindennapos sportolásra.)

Valószínűleg épp ez a biológiai tartalék ad magyarázatot arra, hogy miért nem okoz derékfájdalmat a láb mechanikája, a lábhosszkülönbség, vagy bármely más PSB faktor. A rendszer képes tolerálni, sőt, kompenzálni ezeket a strukturális eltéréseket a rendelkezésére álló erőforrásokból. Ez a tartalék kapacitás más testrészeknél/testtájaknál is megfigyelhető. A 40 évesnél idősebb, tünetmentes egyének harmadánál megfigyelhető részleges vagy teljes rotátorköpeny szakadás (Sher et al., 1995). Ezek az állapotok nem, vagy nem feltétlenül járnak együtt fájdalommal vagy funkcióvesztéssel. 100 tünetmentes 19-88 év közötti önkéntes háromnegyedénél látható osteoarthritis (porckopás) a vállízületben (AC ízület), egyharmaduknál ráadásul még csontkinövés (csőrképződés) is észlelhető. Sokuknál látható folyadékgyülem a subacromiális – subdeltoidális bursában (Needell et al., 1996). De a gleno-humeralis ízülettel is hasonló a helyzet, tünetes és tünetmentes páciensek képalkotó leletei közt nem találtak semmiféle különbséget a kutatók (Yamaguchi et al., 2000). Ezek a patomechanikai változások feltételezhetően komolyabb neuromuszkuláris (azaz motoros kontroll) változásokkal is együtt járnak, mégsem jelentkeznek tünetek vagy funkcióvesztés. Az igazán érdekes kérdés az, hogy ugyanazon strukturális/neuromuszkuláris változások miért okoznak tüneteket bizonyos egyéneknél, másoknál pedig miért nem (de erre egyelőre nem tudjuk a választ, és úgy tűnik, hogy itt jönnek be a bio-pszicho-szociális tényezők).

Konfliktus a PSB modellen belül

Van egy súlyos logikai baki a PSB modellben. Ha a fennálló strukturális faktorok valóban sérüléshez/károsodáshoz vezetnének, soha senki nem gyógyulna ki mondjuk egy egyszerű derékfájdalomból, legyen az akut, visszatérő vagy krónikus. A PSB modellben minden panasznak törvényszerűen romlania kellene egészen addig, amíg az egyén elvesztené a funkcióképességét, éppúgy, ahogy egy hibás gép is tönkremegy előbb-utóbb. Lábhosszkülönbség esetén például a gerincnek végleg fel kéne adnia, ugyanakkor tudjuk, hogy ilyesmi általában nem történik. A derékfájdalom kórélettana egyéni és variábilis, gyakoriak a fájdalommentes periódusok, és nem feltétlenül romlik progresszíven az egyén állapota (Streiner, 2001; Carragee et al., 2006; Hartman, 2009). Ez a logikai gikszer nem csak a lábhosszkülönbségre, hanem minden PSB faktorra érvényes, beleértve a motoros kontrollt, a proprioceptív és izomváltozásokat is (See Discussion in Lederman, 2010a). A PSB modell utópisztikus nézőpontja egyébként számos más kérdést is felvet. Létezik-e tökéletes PSB egyensúly? És számít-e ez egyáltalán? Mindenkit meg kell-e szerelnünk, még akkor is, ha nincs tünete? Hol kezdjük? Hogyan döntjük el, melyik egyenlőtlenség/aszimmetria fontosabb?

 A PSB modell koncesszió

Valószínűleg van egy kritikus szint, ahol a PSB faktorok tolerálása és/vagy az adaptáció meghaladja a rendszer tűrőképességét, legyen szó akár aszimmetriáról, akár egyensúly megbomlásról, akár extrém fizikai igénybevételről. Egy súlyos gerincferdülés és egy derékfájdalom, vagy egy komoly ideggyöki kompresszió és egy lábba sugárzó fájdalom között lehet kapcsolat (Beattie et al., 2000; Haefeli et al., 2006).  Az élsporttal együtt járó extrém fizikai igénybevétel PSB faktorokkal kombinálva valóban növelheti a derékfájdalom kialakulásának esélyét (Ogon et al., 2001; Iwamoto et al., 2004). Ugyanakkor még ha így is van, a kérdés az, hogy mit tehetünk? A PSB faktorokat korrigáljuk, vagy az edzésprogramot? (Naná, hogy az utóbbit kellene, de mennyivel egyszerűbb és népszerűbb hasizmot erősítgetni - feleslegesen -  mint belenyúlni az életmódba/szokásokba?) A PSB faktorok klinikai menedzsmentje, javítgatása azonban igencsak problematikus. Ha ugyanis az aszimmetria/egyensúlyvesztés súlyos, akkor valószínűtlen, hogy a manuálterápia vagy akár a mozgás/mozgásterápia képes jelentősen belenyúlni/módosítani (kivéve persze az önjelölt csoda- csontkovácsokat, akik egy pillanat alatt rakják vissza a kimozdult csigolyákat a helyükre, és a páciens boldogan él, amíg meg nem hal. Mi valódi fizioterápiás szakemberek, akik évtizedeken át folyamatosan fejlesztjük magunkat, sajnos nem vagyunk ilyen őstehetségek). Ha viszont csak kis vagy közepes mértékű az eltérés, akkor valószínűtlen, hogy bármilyen formában is hozzájárul a páciens derékfájdalmához. (Klasszikus patthelyzet, ugye? Ejnye-bejnye, PSB modell!)

Összességében:

• az állapot vagy betegség az egyén biológiai-pszichológiai dimenziójában szerveződik. Egyelőre nem tisztázott, hogy a különféle biomechanikai faktorok egyáltalán hozzájárulnak-e bármilyen formában a panaszok kialakulásához
• a testrendszereknek van egy tartaléka (rezerv kapacitás), amely segít abban, hogy az aszimmetria és tökéletlenségek ne okozzanak tüneteket vagy károsodást

A három klinikai gát

A PSB modell szükségtelenül bonyolult, így gátolja a valódi, gyakorlati gyógyítást.

1. A PSB modell nem képes definiálni azt a kritikus határt, ahonnan egy faktor hozzájárul a derékfájdalomhoz. Márpedig ezt a határt egyéni szinten lehetetlen megállapítani (magyarul 1 cm-es medencebillenés még nem okoz panaszt, de 1,1 cm már igen? Vagy hol a határ? Mikortól foglalkozzunk a ’problémával’?)
2. A PSB faktorok vizsgálatának megbízhatatlansága: Ma már tudjuk, hogy az egyes vizsgálatok érvényessége és megbízhatósága rendkívül alacsony. Különösen igaz mindez a nagyobb precizitást igénylő vizsgálatokra, mint pl. a lábhosszkülönbség mérése, a szöveti textúra kitapintása, a medence dőlésszögének és az egyes csigolyák pozíciójának meghatározása (McCaw & Bates, 1991; Mannello, 1992;Panzer, 1992; Levangie, 1999a,b; Hestbaek & LeboeufYde, 2000, syst. rev.; Dunk et al., 2004; Seffinger et al.,2004; van Trijffel et al., 2005; Hollerwöger, 2006; May et al., 2006; Paulet & Fryer 2009). (Jómagam pályám kezdetén még lelkiismeretesen, centiméterrel méregettem a lábhosszkülönbséget, szögmérővel a különféle billenéseket, csavarodásokat, de már akkor is voltam annyira őszinte, hogy legalább magamnak bevallottam, mennyire esetleges és szubjektív ez a vizsgálat. Az már egy másik kérdés, hogy azt hittem, én vagyok béna.)
3. De még ha túl is lépünk az első két problémán, íme a harmadik: vajon a manuális kezelések és gyakorlatok képesek-e megváltoztatni a PSB faktorokat? Lehet-e tartósan korrigálni a láb mechanikáját, a lábhosszkülönbséget, a medence dőlésszögét, a csigolyák pozícióját és a gerincgörbületeket, különösen a rendelkezésünkre álló klinikai eszközökkel? (Na, ez valóban izgalmas kérdés, nézzünk mögé egy kicsikét!)

A tartós adaptív mozgásszervi változásokhoz olyan komoly fizikai túlterhelésre van szükség, amely meghaladja az egyén mindennapos használati szokásait (See Discussion in Lederman, 2005). Ezek az adaptációk függenek a túlterhelés hosszától és gyakoriságától. Pl. az izomépítés/erősödés folyamatos és progresszív túlterhelést igényel, azaz egyre nagyobb ellenállással (súllyal), egyre hosszabban/gyakrabban kell edzeni. Az állóképességet szintén úgy lehet növelni mondjuk futással, hogy egyre gyakrabban és egyre hosszabban/intenzívebben futunk (Henriksson &Hickner, 1996). Az edzések megszakítása pedig azonnali visszaesést okoz.

Visszatérve a PSB faktorokhoz, annak érdekében, hogy korrigáljuk az egyes strukturális egyenetlenségeket, a napi kihívásokat messze meghaladó komoly erőhatások szükségesek, ráadásul ezeket hosszú hónapokon, éveken át kellene naponta végezni. (Vesd össze mindezt mondjuk egy 10 alkalmas gyógytorna „térdelőtámaszban jobb láb és bal kar emel” típusú gyakorlataival. No comment.). A kezelés megszakítása pedig rendkívül gyors visszaesést eredményezne, hacsak az egyén nem képes maga fenntartani az állapotot bizonyos gyakorlatokkal. Ennek az adaptációs versenynek a győztese egyértelműen a gyakorlottabb fél, azaz az eredeti PSB állapot lenne (See Discussion in Lederman, 2005, 2010a).

De mi a helyzet a manuális technikákkal? Nos, nem ismerünk egyetlen tanulmányt sem, amely közepes és hosszú távon vizsgálná a manuális technikák hatását a PSB faktorokra, különösen nem a kezelés befejezését követően. Általánosságban jelentős tenziós erőhatás (pl. nyújtás) szükséges ahhoz, hogy adaptív kötőszöveti- vagy izomhossznövekedés jöjjön létre. A tenziós erőhatást többféleképp alkalmazhatjuk, hirtelen, mint a gerincmanipulációnál, vagy néhány másodperctől akár néhány perces időtartamban, mint a manuális nyújtásnál vagy a nyújtó gyakorlatoknál. A hirtelen tenzió valószínűleg csak olyan szöveti hossznövekedést eredményez, amely mindössze néhány percig tart (Light et al., 1984; Roberts & Wilson, 1999, 1984; Roberts & Wilson, 1999). A néhány perces manuális, vagy aktív nyújtások hatása kb. 1 órán át tart (Magnusson, 1998; Magnusson et al., 1995). A hosszabb, néhány hétig tartó stretching azonban valóban olyan sejtválaszokat aktivál és tart fent az izomban és a kötőszövetben, amelyek hozzájárulnak a szövetek tartósabb meghosszabbodásához (Williams et al., 1986; Goldspink et al.,1992; Arnoczky et al., 2002; Bosch et al., 2002). Ugyanakkor mihelyst abbamarad a terápia, visszatér az eredeti állapot (Harvey et al., 2002). Egy 4 hetes szünet teljesen annulálja egy 6 hetes stretching program hatását (Willy et al., 2001). (Istenem, hányszor, de hányszor magyarázom a képzéseken, hogy az előrehelyezett fejtartást – és egyébként semmi mást sem – nem lehet ’elöl erősítünk és hátul nyújtunk’ gyakorlatokkal korrigálni. És milyen nehezen megy át! Hát, bizony nem könnyű elfogadni, hogy a páciens nem formázható agyagszobor, mi pedig nem vagyunk szobrászművészek.)

Az ortopédiai fűzők remekül illusztrálják, milyen hatalmas erőfeszítést igényel annak elérése, hogy tartósan megváltozzon egy PSB faktor. Egy gerincferdüléses tinédzsernek éveken keresztül, éjjel-nappal viselnie kell a korrekciós fűzőt annak érdekében, hogy eredményre vezessen a terápia. A gerinc alakját a csigolyák és a porckorongok alakja, illetve a hozzájuk kapcsolódó szövetek határozzák meg (Lonstein, 1999; Marks & Qaimkhani, 2009). A fűzőt éveken át viselik, hogy korrigálják a gerincferdülést, és amikor végül lekerül, a görbület fokozatosan regresszál (Maruyama, 2008, syst. rev.; Maruyama et al., 2008). (Ismét árnyalt gondolkodás: ez nem jelenti azt, hogy a gerincferdüléses gyermek ne viselje a számára előírt fűzőt!)

Herkulesi erőfeszítésre lenne szükség ahhoz, hogy a fentebb tárgyalt PSB faktorokat megváltoztassuk. Az az illúzió, hogy a terápiás munkával valódi és tartós korrekciót érünk el, egyértelműen abszurd és irracionális.

Összességében:

• a PSB modell szükségtelenül bonyolult koncepció, s a hozzá tartozó klinikai vizsgálatok is túlszofisztikáltak
• a PSB faktorok fizikai és megfigyeléses vizsgálata nem alkalmas arra, hogy megállapítsuk, mitől fáj a páciens dereka
• a PSB faktorok klinikai vizsgálata megbízhatatlan
• az ilyen vizsgálatok valószínűleg feleslegesek és biztonsággal elhagyhatóak a klinikai gyakorlatban (természetesen ez nem vonatkozik azokra a vizsgálatokra, amelyek célja a súlyos patológiák kiszűrése)
• valószínűtlen, hogy a PSB faktorokat hosszú távon, tartósan befolyásolni lehet akár manuális technikákkal, akár mozgásterápiával, hacsak nem tartjuk fent a rendkívül szigorú mozgásterápiát
• A PSB modell klinikai sikertelenséghez vezet, hisz a céljai nem érhetőek el és nem tarthatóak fent sem manuális kezelésekkel, sem mozgással

Gyakorlati alkalmazás

Annak felismerése, hogy a PSB faktorok és a derékfájdalom között nincs ok-okozati összefüggés, meg kell, hogy változtassa azt, ahogy a különféle mozgásszervi állapotokról/panaszokról gondolkodunk, ahogy kivizsgáljuk, és ahogy kezeljük ezeket, legyen szó akár manuális technikákról, akár mozgásterápiáról.

A bizonyítékok alapján számos, a PSB faktorok meglétét feltérképező klinikai vizsgálat teljességgel értelmetlen, hisz nem ad magyarázatot arra, miért fáj a páciens dereka. A PSB modell és a kapcsolódó klinikai vizsgálatok tehát nagyrészt feleslegesek. Sőt, nem csak feleslegesek, de károsak is, hisz távol visznek bennünket a derékfájdalom kialakulásának valódi megértésétől. A bizonyítékok egyértelműen összecsengenek: a derékfájdalom kiújulása, krónikussá válása és a funkcióvesztés sokkal inkább előrejelezhető a különféle biológiai, pszichológiai és szociális faktorok vizsgálatával (Carragee et al., 2006) (mint a PSB faktorok szögmérővel és nagyítóval történő elemezgetésével). Remek példa erre az a tény, hogy a derékfájdalom 45-55 százalékban örökletes tényezőkhöz kapcsolódik (Battié, 1995; Paassilta et al., 2001; MacGregor et al., 2004; Valdes et al., 2005; Videman et al., 2006, 2009a,b; Battié et al., 2007, 2009) (de, ahogy korábban már írtam, az életmód húzza meg a ravaszt).  Számos tanulmány mutatja, hogy a súlyos derékfájdalmak 80 százaléka és a funkcióvesztések 93 százaléka hatékonyabban megjósolható olyan bio-pszico-szociális faktorokkal, mint például a nem, a pszichés elakadások, a dohányzás és a különféle kompenzációk (Carragee et al., 2006). Ugyanakkor nehézkes akárcsak egyetlen olyan tanulmányt is találni, amely egyértelműen bizonyítja a derékfájdalom és a strukturális faktorok ok-okozati összefüggését, pedig több évtizede kutatják ezt a kérdéskört (Bakker et al., 2009,syst. rev.).

A PSB faktorok és az LBP közötti kapcsolat hiányának felismerése fontos következményekkel jár a terápiás cél meghatározása szempontjából is. Nem jelenthetünk ki olyasmit, hogy a manuális technikák célja az, hogy korrigálja, vagy kiegyensúlyozza a struktúrát. Sürgősen újra kell tehát definiálnunk a terápiás célokat, természetesen azon felül, hogy csökkentsük a páciens tüneteit. Kérdés például, hogy van-e értelme hosszú távú preventív kezeléseket végezni tünetmentes egyéneknél.

Egy prospektív, 5 évet vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy a derékfájdalom kiújulása nem jelenti azt, hogy a különféle gerincbántalmak súlyosbodnak (Carragee et al., 2006). Az egyének átéltek fájdalmas periódusokat és tünetjavulást, miközben a gerincük állapota egyáltalán nem változott. Általános jelenség tehát, hogy az állapot természetes ingadozásokat mutat. Néha csöndesek a tünetek (Streiner, 2001; Hartman, 2009; Kongsted & Leboeuf-Yde, 2010). A mögöttes állapot pedig fennállhat úgy is, hogy a páciens épp tünetmentes. A kutatásoknak és a kezeléseknek inkább arra kellene irányulniuk, hogy jobb megközelítéseket találjanak arra, hogyan csökkentsék a fájdalmas időszakokban a tüneteket, illetve hogyan támogassák a páciens aktív részvételét a társadalmi, munkahelyi és rekreációs aktivitásokban (Waddell et al., 2008; Kendall et al., 2009). Ez az attitűd jóval realisztikusabb, mint az az idealizált klinikai megközelítés, hogy a PSB faktorok módosításával tartós gyógyulást lehet elérni.

Végül még összetettebb kérdés a különféle manuális és fizikális terápiák/terapeuták oktatása. Ha a jelenleg domináns PSB modell hibás, mi az alternatíva és ki alkalmas arra, hogy tanítsa? (Lenne egy-két javaslatom😊😊😊)

Az alternatíva: a folyamat megközelítés

Egy lehetséges klinikai alternatíva az ún. folyamat megközelítés modell. A modell célja, hogy felismerje azokat a folyamatokat, jelenségeket, amelyek a páciens állapota mögött állnak és olyan stimulációt/kezelést/gondoskodást nyújtson, amely támogatja, elősegíti a változást. A koncepciót mélységében kitárgyaltuk (Lederman 2005), és a jövőben is sokat beszélünk majd róla (én pedig majd jól lefordítom ezt a tanulmányt is és hamarosan közzéteszem😊).

Összegzés és konklúzió

• Az aszimmetriák és tökéletlenségek normál variációk, és nem kórosak
• a neuromszkuláris és motoros kontroll variációk szintén fiziológiásak
• az emberi test a biológiai tartalék segítségével remekül tolerálja ezeket a variációkat, méghozzá anélkül, hogy a normál funkció sérülne, vagy tünetek alakulnának ki
• a mechanikai tényezők nem határozzák meg a tüneteket
• nincs kapcsolat az egyénnél megfigyelhető PSB faktorok és a derékfájdalom között
• a PSB faktorok korrigálása illúzió, és valószínűtlen, hogy elősegítené az állapotjavulást
• mindezek nem csak a derékfájdalomra, de számos más mozgásszervi problémára (pl. a nyakfájdalomra) is igazak

A hivatkozásokat megtalálod az eredeti tanulmányban, ITT

És most, hogy a végére értél, olvasd el újra! És olvasd el a jövő héten is! Engedd leülepedni az információkat! Haladj kis léptekkel! Emésztgesd, és egyszer eljön majd az a perc, amikor képessé válsz elfogadni azt az ijesztőnek tűnő tényt, hogy mi, szakemberek, bizony valóban ennyire keveset tudunk az emberi test működéséről és a betegségek kialakulásának mechanizmusáról. És tudod, mi a furi? Hogy ettől a felismeréstől, a korlátaidra való rádöbbenéstől ezerszer jobb szakemberré válsz.

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője