Strukturális deformitás vagy anatómiai variáció?
Bizonyos testi jellemzőkre (pl. lúdtalp, fokozott vagy kiegyenesedett lordózis, lábhosszkülönbség stb.) amelyeket korábban strukturális deformitásnak tartottunk, ma már egyre inkább fiziológiás, azaz természetes egyéni anatómiai variációként hivatkozunk. A kettő közti különbség azonban nem is annyira a szóhasználat, mint inkább a mögöttes szemléletmód.
Az első megközelítés kórosként tekint a „normálistól eltérő” strukturális (azaz csontos) adottságokra, azt mondja, hogy a strukturális „deformitás” mozgásszervi panaszok, betegségek kialakulásához vezethet. A második ezzel szemben ódzkodik a „normális” és a „deformitás” kifejezések használatától és azt hirdeti, hogy nem létezik ideális gerinc/csípő/medence/lapocka vagy talp, mindannyiunknak mások az anatómai adottságai. A mozgásszervi betegségek pedig jóval inkább az életmódbeli hibákból (inaktivitás, hétköznapi és sporttúlterhelések, stressz), fakadnak, és nem az egyéni anatómiai jellemzőkből. Ha tehát mérlegelés nélkül korrigálni kezdjük az egyéni anatómiai variációkat, durván belenyúlunk egy már kialakult egyensúlyi állapotba, ami adott esetben több kárt okozhat, mint hasznot.
A Gerinctréner (SZTM I.) képzésen rengeteg kutatást említek az „strukturális deformitás helyett anatómiai variáció” szemléletmód alátámasztására, és úgy gondoltam, hasznos lehet, ha szélesebb körben is bemutatom azokat a kutatásokat, amelyekre hivatkozni szoktam. Végigszaladunk azokon az anatómiai variációkon, amelyekre igen gyakran fogjuk rá a páciens derékfájdalmát, és megnézzük, hogy a kutatások alapján van-e összefüggés a derékfájdalom és az adott anatómiai variáció között.
1. Fokozott vagy elsimult ágyéki lordózis
Az ágyéki gerinc íve és a derékfájdalom közti összefüggéssel kapcsolatban két közismert teória is született, mindkettő a mai napig közkedvelt és széles körben elfogadott:
- Williams 1955-ben publikált kutatása (1) szerint a derékfájdalom oka a lordózis fokozódása (a lordózis íve pedig azért nő, mert a sok ülés miatt az inaktív hasizmok gyengülnek, így a medence előrebillen)
- Mckenzie (2) ezzel szemben egy 1981-es tanulmányban arra az eredményre jutott, hogy a derékfájdalom a lordózis kiegyenesedésének tulajdonítható (és ha csökken a lordózis íve, a porckorong belső kocsonyás magja (nucleus pulposus) hátrafelé, a gerinccsatorna irányába boltosul)
Nourbakhsh és Arab (3) egy tanulmányban összegyűjtötte azokat a kutatásokat (4,5,6), amelyek e két koncepció helyességét vizsgálták. Az egyik gyakori vizsgálati módszer az volt, hogy összehasonlították a lumbális flexiós (előrehajlás) és extenziós (hátrahajlás) gyakorlatok hatását a derékfájdalomra. Flexió során ugyanis csökken a lordózis íve, ami vélhetően pozitív hatással járna akkor, ha a fokozott lordózis okozná a panaszokat. Extenzió során épp fordítva, nő a lordózis íve, ami a kiegyenesedett lordózisra gyakorolna pozitív hatást. Összességében a kutatások nem találtak különbséget a flexiós és az extenziós gyakorlatok derékfájdalomra gyakorolt hatása közt, még akkor sem, ha leszűkítették azokra a páciensekre, akiknek az anatómia tankönyvekben ábrázolt „normálishoz” képest „kiegyenesedett”, vagy „fokozott” volt a lordózisuk (magyarul mind a kiegyenesedett, mind a fokozott lordózisosok ugyanúgy reagáltak a flexiós, mint az extenziós gyakorlatokra). Mindez már önmagában felveti a kérdést, hogy valóban kórok-e az ágyéki gerinc íve.
Ugyanakkor születtek ennél direktebb módszert alkalmazó kutatások is (3,7,8,9,10,11), amelyekben kifejezetten azt vizsgálták, hogy befolyásolja-e a lordózis íve a derékfájdalmat (ezeket a kutatásokat jellemzően úgy végzik, hogy összehasonlítják, hány embernek van fokozott vagy kiegyenesedett lordózisa egy egészséges, illetve egy derékfájós csoportban). A kutatások nem találtak összefüggést a lordózis mértéke és a derékfájdalom között (azaz nem volt több kiegyenesedett vagy fokozott lordózisos egyén a derékfájósok csoportjában, mint az egészségesek csoportjában).
Nourbakhshék szerint ezek a tanulmányok erőteljesen megkérdőjelezik e két teória, illetve az ezeken alapuló specifikus mozgásprogramok létjogosultságát.
| Egy kis kiegészítés tőlem: az utóbbi években egyre gyakrabban látunk látványosan pucsító, azaz a feneküket kidomborító lányokat (lásd az alábbi illusztráció). A pucsítás – mellékhatásként – a lordózis fokozódásával jár, és aki már próbálta, bizonyosan tapasztalta, hogy elég gyorsan deréktáji fájdalomhoz vezet. De ha így van, akkor vajon miért mondjuk, hogy a fokozott lordózis nem okoz derékfájdalmat? Nos, azért, mert a pucsítás nem „valódi” fokozott lordózis, azaz nem anatómiai variáció. A pucsító ember folyamatos, akaratlagos izommunkát végez annak érdekében, hogy egy, a számára nem természetes anatómiai helyzetben rögzítse a gerince ágyéki szakaszát. Az extra munkától egész egyszerűen elfáradnak és feszessé válnak az izmok, a feszesség miatt oxigén és tápanyaghiány alakul ki, és mindez éppúgy fájdalomhoz vezet, mint az, ha a stressz miatt folyamatosan felhúzva tartjuk a vállunkat (nyakfájdalom). Kissé abszurd megközelítés lenne, ha a képen látható hölgy hasizmait kezdenénk erősítgetni annak érdekében, hogy „visszahúzzák” a szándékosan előre billentett medencét. Ehelyett célszerűbb elmagyarázni, miért káros (és fájdalmas) a folyamatos pucsítás, és rávenni arra, hogy elengedje a felesleges izommunkát, és béküljön meg a természet adta (gyönyörű) fenekével:) Az ágyéki gerinc ívének extra izommunkán alapuló szándékos megváltoztatása tehát nem keverendő össze a természetes anatómiai variációval. Anatómiai variáció esetén ugyanis jellemzően minden szövet (beleértve az izmokat és a kötőszövetet is) eleve az egyénre jellemző struktúrához adaptálódott, tehát a test egyensúlyban van, az egyén nem végez extra izommunkát a pozíció megtartása érdekében. Pont akkor fog extra izommunkát végezni, ha belenyúlunk a rendszerbe és korrigálni kezdjük😊. |
2. A medence dőlésszöge
A medence és az ágyéki gerinc anatómiai kapcsolódása alapján sokan feltételezik, hogy ha a medence dőlésszöge eltér az anatómiai tankönyvek által „optimálisnak” nevezett mértékű dőlésszögtől, az befolyásolja a lumbális lordózis mértékét és derékfájdalomhoz vezet (12-16). Számos kutatás bizonyítja ugyanakkor azt, hogy nincs kapcsolat a medence dőlésszöge és a lumbális lordózis mértéke közt (17-21). És bár Roncarati és McMullen egy kutatásban (22) úgy tapasztalták, hogy a derékfájós páciensek körében valamivel gyakoribb a medence anterior tilt (előrebillenés), más kutatások nem találtak szignifikáns különbséget a medence dőlésszöge közt tünetmentes és derékfájós páciensek körében (21,23-25).
Összességében tehát tudományosan nem bizonyított, hogy a medence dőlésszöge és a lumbális lordózis mértéke között szoros összefüggés lenne, ahogy az sem, hogy a medencének az anatómia tankönyvek által „optimálisként” definiált pozíciójától eltérő variációja derékfájdalomhoz vezetne.
Ezen a ponton ismét visszautalnék az előző (lumbális lordózis) részben leírt pucsítós példámra: mindez értelemszerűen nem vonatkozik arra az esetre, amikor az ágyéki gerinc ívét és a medence dőlésszögét folyamatos, extra izommunkával, szándékosan változtatjuk meg, ez ugyanis nem nevezhető természetes anatómiai variációnak
Kép forrása: https://www.mbmyoskeletal.com/learning/pelvic-tilt/
3. Lábhosszkülönbség
Néhány korábbi tanulmány összefüggést mutatott a lábhosszkülönbség és a derékfájdalom között (22,26). Két kutatás szerint a lábhosszkülönbség azért vezet derékfájdalomhoz, mert oldalirányú medence billenést és ágyéki gerincferdülést okoz (27,28). Schaffer (29) ugyanakkor egy másik, potenciális utat vázolt fel: a lábhosszkülönbség anterior rotációt okoz a rövidebb láb oldalán és posterior rotációt a hosszabb lábén. A csípőcsontok rotációja mintegy továbbgyűrűzve keresztcsont billenéshez (tilt) vezet, ami a lumbosacralis (ágyéki-keresztcsonti) régiót is érinti. Hoikka és mtsai (30) ugyanakkor elvetik a fenti hipotéziseket. Kimutatták, hogy a lábhosszkülönbség és a keresztcsont billenése között igen korlátozott a kapcsolat, a lábhosszkülönbség és a lumbális scoliosis közti összefüggés pedig még ennél is kisebb mértékű. Számos már kutatás vezetett Hoikkáékéhoz hasonló eredményre, azaz kérdőjelezi meg az összefüggést a lábhosszkülönbség és a derékfájdalom között (31-35)
4. A láb pronációs helyzete
Erről a kérdésről pár héttel ezelőtt írtam egy átfogó cikket, amely a fentiekhez hasonló követeztetésre jutott. Tudományosan nem bizonyított, hogy a láb pronációs helyzete derékfájdalomhoz vezetne.
Összességében tehát elmondható, hogy tudományosan nem igazolt, hogy a fokozott/elsimult lordózis, a medencének az anatómia tankönyvekben ábrázolt „optimálistól” eltérő dőlésszöge, a lábhosszkülönbség vagy akár a láb pronációs helyzete derékfájdalomhoz vezetne. Nem véletlen , hogy a modern szemléletmód szerint „strukturális deformitás” helyett immár „egyéni anatómiai variációként” tekintünk ezekre a csontos jellemzőkre.
| Megjegyzés: Mindez természetesen nem jelenti azt, hogy az egyéni anatómiai variációk bizonyos esetekben ne járulhatnának hozzá a derékfájdalom (vagy más mozgásszervi panasz) kialakulásához. Inkább úgy fogalmaznék, hogy ma már nem tekintjük ezeket AUTOMATIKUSAN kóroknak. Ehelyett első körben a VALÓDI, tudományosan igazolt kórokokat, azaz az életmódbeli tényezőket vizsgáljuk és menedzseljük (mozgásszegény életmód, egyoldalú mindennapi- vagy sportterhelések, stressz stb.), az egyéni anatómiai variációkra pedig csupán POTENCIÁLIS JÁRULÉKOS tényezőként tekintünk. Funkcionális szemmel vizsgáljuk ezeket, és csakis akkor „nyúlunk bele a rendszerbe”, ha megbizonyosodtunk arról, hogy indokolt. |
1. Williams PC. Examination and conservative treatmentfor disc lesions of the lower spine.Clin Orthop.1955;5:28–40
2. Mckenzie RA.The Lumbar Spine: Mechanical Diagno-sis and Therapy.Lower Hutt, New Zealand: SpinalPublications; 1981.
3. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther . 2002 Sep;32(9):447-60.
4. Buswell J. Low back pain: a comparison of twotreatment programmes.NZJ Physiother.1982;10:13–17.
5. Dettori JR, Bullock SH, Sutlive TG, Franklin RJ, Pa-tience T. The effects of spinal flexion and extensionexercises and their associated postures in patients withacute low back pain.Spine.1995;20:2303–2312.
6. lnaggar IM, Nordin M, Sheikhzadeh A, ParnianpourM, Kahanovitz N. Effects of spinal flexion and exten-sion exercises on low-back pain and spinal mobility inchronic mechanical low-back pain patients.Spine.1991;16:967–972.
7. Gautier J, Morillon P, Marcelli C. Does spinal morphol-ogy influence the occurrence of low back pain?RevRhum Engl Ed.1999;66:29–34
8. Hansson T, Bigos S, Beecher P, Wortley M. The lumbarlordosis in acute and chronic low-back pain.Spine.1985;10:154–155
9. Mossavi SJ.The Effect of Lifestyle and Work-RelatedPhysical Activity on the Size of Lumbar Lordosis andChronic Low Back Pain in a Middle East Population.Tehran, Iran: University of Social Welfare and Rehabili-tation Sciences; 1998.
10. Pope MH, Bevins T, Wilder DG, Frymoyer JW. Therelationship between anthropometric, postural, muscu-lar, and mobility characteristics of males ages 18–55.Spine.1985;10:644–648.
11. Youdas JW, Garrett TR, Harmsen S, Suman VJ, CareyJR. Lumbar lordosis and pelvic inclination ofasymptomatic adults.Phys Ther.1996;76:1066–1081.
12. Alston W, Carlson KE, Feldman DJ, Grimm Z,Gerontinos E. A quantitative study of muscle factors inthe chronic low back syndrome.J Am Geriatr Soc.1966;14:1041–1047.
13. Calliet R.Low Back Pain Syndrome.3rd ed. Philadel-phia, PA: FA Davis; 1981.
14. Cyriax FE. Antero-posterior tilt of the pelvis.Brit JChilds Dis.1924;21:279–283.
15. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG.Muscle Testingand Function.4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott,Williams and Wilkins, 1993
16. Kisner C, Colby LA.Therapeutic Exercise: Foundationsand Techniques.2nd ed. Philadelphia, PA: FA Davis;1990
17. Beninato M, Hudson KR, Price KS. A study of thecorrelation among lumbar lordosis, pelvic tilt, ham-string and hip flexor muscle length.J Orthop SportsPhys Ther.1993;17:61.
18. Toppenberg RM, Bullock MI. The interrelation of spinalcurves, pelvic tilt and muscle lengths in the adolescentfemale.Aust J Physiother.1986;32:6–12
19. Walker ML, Rothstein JM, Finucane SD, Lamb RL.Relationships between lumbar lordosis, pelvic tilt, andabdominalmuscleperformance.PhysTher.1987;67:512–516
20. Youdas JW, Garrett TR, Harmsen S, Suman VJ, CareyJR. Lumbar lordosis and pelvic inclination ofasymptomatic adults.Phys Ther.1996;76:1066–1081
21. 3. Nourbakhsh MR, ArabAM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther . 2002 Sep;32(9):447-60.
22. Roncarati A, McMullen W. Correlates of low back painin a general population sample: A multidisciplinaryperspective.J Manipulative Physiol Ther.1988;11:158–164.
23. Christie HJ, Kumar S, Warren SA. Postural Aberrationsin Low Back Pain.Arch Phys Med Rehabil.1995;76:218–224
24. Day JW, Smidt GL, Lehmann T. Effect of pelvic tilt onstanding posture.Phys Ther.1984;64:510–516.
25. During J, Goudfrooij H, Keessen W, Beeker TW, CroweA. Toward standards for posture. Postural characteris-tics of the lower back system in normal and pathologicconditions.Spine.1985;10:83–87.
26. Ten Brinke A, van der Aa HE, van der Palen J,Oosterveld F. Is leg length discrepancy associated withthe side of radiating pain in patients with a lumbarherniated disc Spine.1999;24:684–686.
27. Friberg O. Clinical symptoms and biomechanics oflumbar spine and hip joint in leg length inequality.Spine.1983;8:643–651.
28. McCaw ST. Leg length inequality. Implications forrunning injury prevention.Sports Med.1992;14:422–429
29. Schafer RC.Clinical Biomechanics, MusculoskeletalActions and Reactions.2nd ed. Baltimore, MD: Will-iams and Wilkins; 1987.
30. Hoikka V, Ylikoski M, Tallroth K. Leg-length inequalityhas poor correlation with lumbar scoliosis. A radiologi-cal study of 100 patients with chronic low-back pain.Arch Orthop Trauma Surg.1989;108:173–175
31. Christie HJ, Kumar S, Warren SA. Postural Aberrationsin Low Back Pain.Arch Phys Med Rehabil.1995;76:218–224.
32. Grundy PF, Roberts CJ. Does unequal leg length causeback pain? A case-control study.Lancet.1984;2:256–258.
33. Soukka A, Alaranta H, Tallroth K, Heliovaara M.Leg-length inequality in people of working age. Theassociation between mild inequality and low-back painis questionable.Spine.1991;16:429–43
34. Yrjonen T, Hoikka V, Poussa M, Osterman K. Leg-length inequality and low-back pain after Perthesdisease: A 28–47-year follow-up of 96 patients.J SpinalDisord.1992;5:443–447.
35. Nourbakhsh MR, ArabAM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther . 2002 Sep;32(9):447-60.