Az Achilles-ín szakadás modern szemléletű rehabilitációja

Mikor van szükség műtétre és mikor hatékonyabb a konzervatív kezelés? Meddig kell mereven rögzíteni a sérült alsó végtagot és mikortól célszerű engedni a mozgást? Hogyan építsük fel a rehabilitációs tervet? Izgalmas, sokakat érintő kérdések, és bizony nem könnyű eligazodni az egymásnak ellentmondó információk és félinformációk tömkelegében. Egy szisztematikus áttekintő közlemény (21) alapján nézzük, mit mutatnak a kutatások, mi számít modern szemléletű rehabilitációnak Achilles-ín szakadás esetén!

Az Achilles-ín a lábszár hátulsó részén futó kétfejű lábikraizom (m. gastrocnemius) és gázlóizom (m. soleus) közös ínja, és egyben a test legerősebb ínja. Az Achilles-ín vérellátásáról egy jól erezett lágy kötőszöveti burok, az ún. paratenon gondoskodik, s miután az ín/burok komplexum középső részének vérellátása gyengébb, mint a többi részé, ez a régió hajlamos leginkább a degenerációra és a következményes sérülésekre (1). Az Achilles-ín szakadás – különösen a férfiak körében – relatíve gyakori sérülés, az összes ínszakadás mintegy 20 százalékát teszi ki (2).  Két fő típusát különböztetjük meg:

1. 25-40 éves kor között jellemzően komolyabb erőhatások következtében, pl. nagy intenzitású sporttevékenységek során szakad el az ín, a szakirodalom ezt nevezi akut Achilles-ín szakadásnak
2. 60 éves kor fölött már jóval kisebb erőhatás is elegendő, sőt, gyakori a spontán szakadás is. Hasonló a helyzet a tartós túlterhelés következtében kialakuló krónikus tendinosis (íngyulladás) és/vagy szteroid injekciós kúra esetén is, a degeneratív folyamatok oly mértékig gyengítik az ínat, hogy már kisebb behatásra, vagy akár magától is elszakadhat. A továbbiakban ezt a sérülés típust degeneratív úton kialakuló Achilles-ín szakadásnak nevezzük

Rendkívül fontos elkülöníteni a traumás szakadást a degeneratív alapon kialakult szakadástól, mert jelentősen különbözik a gyógyulási hajlamuk, így más az ajánlott terápia is.  Míg traumás szakadás esetén egyre inkább konzervatív kezelést javasolnak a protokollok, a degeneratív Achilles-ín szakadás még a műtéti beavatkozás ellenére is jó eséllyel okoz diszfunkciókat a későbbiekben.   

Hogyan diagnosztizálják az Achilles-ín szakadását?

A legnyilvánvalóbb jel a hirtelen kialakuló járásképtelenség és fájdalom. Az akut szakadás gyakran jár roppanó hanggal és olyan érzéssel, mintha hátulról bokán rúgták volna az egyént. A klinikai tünetek közé soroljuk a bicegést, illetve a plantárflexió (a lábfej lefeszítésének) gyengülését, amit az ún. Thompson-teszttel vizsgálunk. Ugyanakkor nem árt tudni, hogy relatíve gyakori a téves negatív Thompson-teszt, a plantárflexiót ugyanis a lábszár sérült izmai helyett a sértetlen kisebb flexorok, azaz hajlító izmok (pl. flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis) is képesek elvégezni. A kutatások szerint a szakadások negyedét a téves negatív eredmény miatt nem diagnosztizálják (3).

Az amerikai Ortopéd Sebészek Akadémiájának irányelvei alapján az akut Achilles szakadás diagnosztizálása két vagy több pozitív tesztre alapozható (4):

1. pozitív Thompson-teszt
2. csökkent plantárflexiós erő
3. tapintható deformitás
4. finom manuális manipulációval a fiziológiásnál nagyobb a passzív dorzálflexió (azaz a lábfej visszafeszítése) idézhető elő

Milyen képalkotó vizsgálatokat ajánlanak a protokollok?

MRI vagy ultrahang vizsgálat megerősítheti a diagnózist, ugyanakkor az MRI nem mutatja ki megbízhatóan, hogy teljes vagy részleges a szakadás. Az ultraszonográfiás vizsgálat jóval hatékonyabb mind a szakadás helyének meghatározásában, mind annak eldöntésében, hogy teljes, avagy részleges-e a szakadás (5).

Annak meghatározására, hogy a sérülést kíséri-e más degeneratív folyamat – pl. kálciumlerakódás az ínban, sarkantyú, Haglund-sarok (szemmel látható dudor a sarokcsont hátulsó-felső peremén), a sarokcsont avulziós törése (amikor egy izom vagy ín szakít ki egy kis darabot a csontállományból a csonton való tapadás helyén), vagy krónikus tendinosis (ínkárosodás) – érdemes lehet röntgenvizsgálatot is végezni.  Ahogy korábban már említettem, minden esetben fontos megnézni, hogy akut Achilles-ín szakadásról van-e szó, vagy degenerálódott az ín. Ennek eldöntésében az egyszerű röntgen jelenti a leghatékonyabb segítséget. Összességében tehát akár többféle képalkotó vizsgálatra is szükség lehet a precíz diagnózis érdekében.

Kezelés

Krónikus Achilles tendinopathia esetén gyakori, hogy a szakadás magától nem regenerálódik megfelelően, ilyenkor érdemes más megoldást keresni, ilyen például az egészséges szövettel történő műtéti rekonstrukció.

Az akut Achilles-ín szakadás optimális kezelésével – műtét vagy konzervatív terápia – kapcsolatban egyelőre nincs konszenzus. A műtét pártiak arra hivatkoznak, hogy nem tudhatjuk előre, hogy a szakadt ín képes lesz-e magától regenerálódni, azaz megfelelően összeforrni. Márpedig, ha nem optimális a gyógyulás, nő az újra sérülés esélye. A legfrissebb kutatások ugyanakkor egyre inkább azt mutatják, hogy ha lerövidítik a jelenleg általános gyakorlatként alkalmazott 6-8 hetes merev rögzítés (azaz teljes immobilizálás) idejét és korai funkcionális rehabilitációban részesül a páciens, drasztikusan csökkenthető az újra sérülés esélye (6,7), ráadásul elkerülhetőek az esetleges műtéti szövődmények (pl. idegek sérülése, fertőzések, mélyvénás trombózis. hipertrófiás heg stb.).

Összességében nagyon úgy tűnik, hogy akut Achilles-ín szakadás esetén egyre inkább előtérbe kerül a konzervatív megközelítés, és azon belül is a korai mobilizáció, különösen akkor, ha a páciens kellőképpen együttműködő (értsd: rendszeresen végzi a rehabilitációs gyakorlatokat és nem tolja túl). Ha a páciens adherencia nem megfelelő, érdemes megfontolni a műtétet.  Egy biztos, legyen szó akár műtéti, akár konzervatív kezelésről, a hatékony gyógyulás kulcsa egyértelműen a funkcionális rehabilitáció.

A funkcionális rehabilitáció konzervatív kezelés esetében

Korábban a konzervatívan kezelt páciensek esetében a mobilizációt, azaz mind a mozgásterjedelem megtartását szolgáló gyakorlatokat, mind a saját testsúlyos terhelést jóval később kezdték meg, mint a műtétileg kezelt páciensek esetében. Többek közt ez a késői funkcionális rehabilitáció vezethetett oda, hogy konzervatív kezelés esetén nagyobb volt az újra sérülés esélye.

Az utóbbi évek kutatásai ugyanakkor egyre inkább hangsúlyozzák a korai rehabilitáció szükségességét konzervatív kezelés esetén is (8). Saleh és mtsai (9) összehasonlították a hagyományos 8 hetes gipszrögzítést egy olyan modern protokollal, ahol 3 hét gipszrögzítést követően funkcionális ortézist (levehető rögzítőcsizmát) kaptak a páciensek és ezzel egyidejűleg megindul a korai mobilizáció. Ez a terápiás protokoll jóval gyorsabb javulást ért el a boka dorzálflexiós mozgásterjedelmének helyreállításában, és szignifikánsan felgyorsította a mindennapi tevékenységekhez való visszatérés folyamatát is.

Bár egyelőre nincs általánosan alkalmazott funkcionális rehabilitációs protokoll, és számos validált rehabilitációs protokollra bukkanhatunk a szakirodalomban (6,10,11,12,13)., ugyanakkor szinte mindegyik az alábbi általános jellemzőkön alapul:

• az első két hónapban viselni kell a rögzítőt (a 3. héttől lehetőleg a levehető rögzítőcsizmát) a hiperdorzáflexió megelőzésére
• a 6. hónapig alacsony intenzitású gyakorlatokkal dolgozunk progresszíven, majd a 6. hónaptól lehet megkezdeni a magas intenzitású edzést (6)
• Annak érdekében, hogy a lábszár izmainak ereje elérje a sérülés előtti szintet, kiemelten fontos, hogy az első évben „agresszív”, azaz tudatosan megtervezett, folyamatos és progresszív rehabilitációra van szükség. Lanto és mtsai kutatása (14) alapján ugyanis, ha az első évben nem sikerült visszaállítani a sérülést megelőző állapotot, később már sem a konzervatív kezelés, sem a műtét hatására nem történik meg a teljes helyreállás (ez azért elég izgalmas információ, nem?)

Funkcionális rehabilitáció műtéti kezelés esetén

A kulcsmondat így szól: az ín gyógyulása szempontjából a korai funkcionális rehabilitáció fontosabb, mint maga a műtét!

Műtét esetén 3 hétnél hosszabb immobilizációt (azaz gipszrögzítést) gyakorlatilag már egyáltalán nem javasolnak a szakemberek. A modern protokollok szerint a műtétet követően akár azonnal, de legkésőbb 3 héten belül meg kell kezdeni a saját testsúlyos terhelést a funkcionális ortézisben, amit a bokamobilizáló gyakorlatok végzésének idejére le is lehet venni. Huang és mtasi (15) szerint a korai saját testsúlyos terhelés kiegészítve a boka mozgásterjedelmének megőrzését szolgáló mobilizáló gyakorlatokkal, szignifikánsan hatékonyabb posztoperatív eszköz, mint a hagyományos immobilizáció, azaz teljes pihentetés.

Míg a saját testsúlyos terhelés korai megkezdésének ajánlása terén széleskörű a konszenzus, a boka optimális rögzítési pozíciója még kérdéses. Általánosságban kezdetben plantárflexiós rögzítést javasolnak a protokollok és csak lassan és fokozatosan indulnak el dorzálflexió irányába.  Ugyanakkor néhány szerző már közvetlenül a műtét után neutrális pozíciót javasol arra hivatkozva, hogy csak így lehet megvalósítani a teljes testsúlyos terhelést. Ryu és mtsai (16) 112 pácienst vizsgáltak, akik neutrális bokahelyzetben kezdték meg a teljes testsúlyos terhelést közvetlenül a műtét után, és egyetlen esetben sem tapasztaltak újra sérülést.

Az Achilles-ín szakadásának prognózisa

Akut sérülés esetén általánosságban 12.5-18 hét után tér vissza a normál hétköznapi funkció, természetesen nem kérdéses, hogy a korai terhelés és rehabilitáció javítja a prognózist (6,7,48). A futás és a nem kontakt sportok ugyanakkor általánosságban 16-20 hétig nem ajánlottak. Van Sterkenburg és mtsai szerint (18) a futást akkor lehet megkezdeni, amikor a sportoló képes repetitív sarokemeléseket végezni és lábujjhegyen járni, illetve a lábszár izmainak ereje maximum 25 százalékkal marad el az ellenoldalitól. Ez – megfelelő rehabilitáció mellett – szerintük kb. 12 héttel a sérülést követően érhető el. Olason és mtasi (19) szintén fontos indikátornak tartják a sarokemelést, ugyanakkor azt tapasztalták, hogy 12 héttel a sérülést követően 81 akut Achilles-ín szakadást szenvedett páciens közül 40 nem volt képes elvégezni egyetlen sarokemelést sem. Hasonló eredményre jutott a Ryu és mtsai által végzett kutatás is (16), 112-ből 87 páciens nem volt képes 3 hónap után megemelni a sarkát, de 6 hónappal a műtétet követően már valamennyi páciens abszolválta a feladatot.

Foglaljuk össze tehát, mit tudunk ma az Achilles-ín szakadás rehabilitációjáról:

• Minden esetben fel kell mérni, hogy akut, vagy degeneratív alapon bekövetkező szakadásról van-e szó, ez ugyanis jelentősen befolyásolja a terápiát
• a degeneratív szakadás gyógyulási hajlama jellemzően rosszabb, gyakori, hogy műtétre kerül sor
• az egészséges (nem degenerálódott) Achilles-ín akut szakadása sikeresen kezelhető konzervatív és műtéti úton is, gyakran az a döntő szempont, hogy a páciens mennyire elkötelezett a rehabilitáció mellett
• akut szakadás esetén a kezelési módtól függetlenül a korai funkcionális rehabilitáció kulcsfontosságú, de másképp zajlik a konzervatív kezelés és a műtét esetén
  • konzervatív kezelés esetén a harmadik héttől érdemes funkcionális rögzítőre (levehető csizma) cserélni a gipszet, és megindulhat a korai mobilizáció, amely eleinte elsősorban a ROM megőrzésére irányul
  • Műtéti kezelés esetén ugyanakkor akár azonnal (de legkésőbb a 3. héttől) érdemes funkcionális rögzítőt alkalmazni és belekezdeni a korai mobilizációba, sőt, a saját testsúlyos terhelés is megengedett
• Mind konzervatív, mind műtéti kezelés esetén igaz:
  • az első két hónapban viselni kell a rögzítőt, hogy megelőzzük a hiperdorzálflexiót. Ilyenkor a legfontosabb teendő az újra sérülés kivédése alacsony intenzitású gyakorlatokkal
  • a 2-3. hónapban a fókusz a lábszár erősítésére helyeződik, még mindig alacsony intenzitású gyakorlatokkal
  • a 3-6 hónap között elindul a felkészülés a sportba történő visszatérésre erősítéssel és proprioceptív gyakorlatokkal, progresszív terheléssel. A futás jellemzően 16-20 hét után kezdhető meg
  • 6 hónap után lehet (KELL!) megkezdeni a magas intenzitású edzést
  • az optimális gyógyulás elérése érdekében az első, ún. „kritikus” évben tudatosan megtervezett, folyamatos és progresszív rehabilitációra van szükség

És végezetül íme egy példa protokoll az akut Achilles-ín szakadás rehabilitációjára (20), sportrehabosoknak ismerős lesz, a miénk is hasonlóképp néz ki😊

Első két hét (pihentetés fázisa)

• Cél: pihenés
• Immobilizáció: gipsz vagy rögzítőcsizma, a láb 20 fokos plantárflexióban, mankózás (nem terhelhető a láb)
• Fizikoterápia

• eleváció (megemelés), amikor csak lehet
• 24 órás rögzítés
• fájdalomcsillapítás (ha szükséges)
• a csípő, a térd és a lábujjak rendszeres átmozgatása

2-4 hét (könnyed járás fázisa)

• Cél: a saját testsúlyos terhelés óvatos megkezdése fájdalomhatáron belül, mankó segítségével. ROM megőrzés a törzs, a felső végtag, a csípő és a térd erejének megőrzése.
• Immobilizáció: 24 órás rögzítőcsizma, a láb 20 fokos plantárflexióban
• Fizikoterápia

• a saját testsúlyos terhelés megkezdhető mankó segítségével
• teljes plantárflexió elérése (a csizma levehető a gyakorlatok alatt)
• dorzálflexió csak a csizmában rögzített pozícióig
• a gerinc/csípő/térd/ujjak mozgásterjedelmének megőrzése
• masszázs
• gyulladáscsökkentés (ha szükséges)

4-8 hét (járás fázisa)

• Cél:
  • teljes saját testsúlyos terhelés, mankót csak az egyensúly megtartása érdekében használjunk
  • ROM megőrzés
  • a 6-8. hétre cél a neutrális boka pozíció elérése a csizmában
• Immobilizáció: 24 órás rögzítőcsizma, hétről-hétre közeledve a neutrális bokapozícióig
• Fizikoterápia

• aktív plantárflexió, everzió és inverzió ellenállással (pl. gumiszalag)
• dorzálflexió csak a csizmában rögzített pozícióig
• ülésben sarokemelések
• a csípő/térd/lábujjak mozgásprogramjának fenntartása
• szobabiciklizés csizmában
• járás újra tanítása, figyelve arra, hogy a térd hiperextenziója ne kompenzálja a hiányzó boka dorzálflexiót

8-12 hét (könnyed aktivitás fázisa)

• Cél:
  • normál járás
  • a 12. hétre a csizma elhagyása
  • a boka és az alsó végtag erejének növelése
• Immobilizáció:
  • a csizmában neutrális pozíció ( hétig)
• Fizikoterápia

• erősítés
• aktív plantárflexió, everzió és inverzió ellenállással (pl. gumiszalag)
• dorzálflexió csak neutrális pozícióig, engedjük, hogy magától térjen vissza a teljes mozgásterjedelem
• szobabiciklizés csizmában
• ülésben sarokemelések
• Proprioceptív rehabilitáció

• kétlábas állás csizma nélkül, egylábas állás eleinte csizmában, majd később csizma nélkül

12-24 hét (aktivitás fázisa)

• Cél:
  • a proprioceptív kontroll fejlesztése normál cipőben
  • a boka teljes dorzálflexiós mozgástartományának visszanyerése
  • jogging, egyre növelve az intenzitást. Sportspecifikus készségek fejlesztése
• Immobilizáció:
  • normál cipő minőségi saroktámasszal
• Fizikoterápia

• theraband gyakorlatok: teljes aktív dorzálflexió (toleranciahatáron belül)
• erősítés: nyílt láncú gyakorlatoktól elindulunk a zárt láncúakig
• Proprioceptív rehabilitáció
• egylábas állás csukott szemmel, dinamikus párna stb.
• a kétlábas sarokemeléstől indulva eljutunk az egylábas sarokemeléshez
• koncentrikus/excentrikus
• gastrocnemius, soleus erősítés
• egylábas sarokemelés
• dorzálflexió érje el az ellenoldali av-ét
• zártláncú gyakorlatok
• trambulin, ugrások, szökellések
• pliometrikus guggolások, kitörések
• ugrások, mini akadályugrások, egyenes vonalú futás
• futókészségek fejlesztése: fékezések/gyorsulások/irányváltások
• sportspecifikus rehabilitáció

24 héttől (teljesség fázisa)

• Cél: teljes normál aktivitás helyreállása („vissza a pályára”)
• Immobilizáció: normál cipő
• Fizikoterápia: normál aktivitás, robbanékonysági tréning, vissza a pályára

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1.Gwynne-Jones DP, Sims M, Handcock D. Epidemiology and outcomes of acute Achilles tendon rupture with operative or nonoperative treatment using an identical functional bracing protocol. Foot Ankle Int. 2011;32(4):337–343.
2. Gillies H, Chalmers J. The management of fresh ruptures of the tendo achillis. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(2):337–343.
3. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin Orthop Relat Res. 1981;(156):160–169.
4. Chiodo CP, Glazebrook M, Bluman EM, et al. Diagnosis and treatment of acute Achilles tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(8):503–510.
5. Maffulli N, Dymond NP, Regine R. Surgical repair of ruptured Achilles tendon in sportsmen and sedentary patients: a longitudinal ultrasound assessment. Int J Sports Med. 1990;11(1):78–84.
6. Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(17):2767–2775.
7. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomee R, et al. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med. 2010;38(11):2186–2193.
8. Young SW, Patel A, Zhu M, et al. Weight-bearing in the nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(13):1073–1079.
9. Saleh M, Marshall PD, Senior R, MacFarlane A. The Sheffield splint for controlled early mobilisation after rupture of the calcaneal tendon: a prospective, randomised comparison with plaster treatment. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(2):206–209.
10. Hutchison AM, Topliss C, Beard D, Evans RM, Williams P. The treatment of a rupture of the Achilles tendon using a dedicated management programme. Bone Joint J. 2015;97(4):510–515.
11. Ecker TM, Bremer AK, Krause FG, Muller T, Weber M. Prospective use of a standardized nonoperative early weightbearing protocol for achilles tendon rupture: 17 years of experience. Am J Sports Med. 2016;44(4):1004–1010.
12. Barfod KW, Bencke J, Lauridsen HB, Ban I, Ebskov L, Troelsen A. Nonoperative dynamic treatment of acute achilles tendon rupture: the influence of early weight-bearing on clinical outcome: a blinded, randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(18):1497–1503.
13. Kauwe M. Acute Achilles tendon rupture: clinical evaluation, conservative management, and early active rehabilitation. Clin Podiatr Med Surg. 2017;34(2):229–243.
14. Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T, et al. Early functional treatment versus cast immobilization in tension after achilles rupture repair: results of a prospective randomized trial with 10 or more years of follow-up. Am J Sports Med. 2015;43(9):2302–2309.
15. Huang J, Wang C, Ma X, Wang X, Zhang C, Chen L. Rehabilitation regimen after surgical treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic review with meta-analysis. Am J Sports Med. 2015;43(4):1008–1016.
16. Ryu CH, Lee HS, Seo SG, Kim HY. Results of tenorrhaphy with early rehabilitation for acute tear of Achilles tendon. J Orthop Surg (Hong Kong) 2018;26(3):2309499018802483.
17. Costa ML, Donell ST, Tucker K. The long-term outcome of tendon lengthening for chronic Achilles tendon pain. Foot Ankle Int. 2006;27(9):672–676.
18. van Sterkenburg MN, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Good outcome after stripping the plantaris tendon in patients with chronic mid-portion Achilles tendinopathy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(8):1362–1366.
19. Olsson N, Karlsson J, Eriksson BI, Brorsson A, Lundberg M, Silbernagel KG. Ability to perform a single heel-rise is significantly related to patient-reported outcome after Achilles tendon rupture. Scand J Med Sci Sports. 2014;24(1):152–158.
20. https://www.londonorthopaedicsurgery.co.uk/therapies-exercise-regimes/achilles-tendon-rupture-non-operative-treatment-rehabilitation-guidelines/
21. Park SH et al. Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Clin Orthop Surg. 2020 Mar; 12(1): 1–8.