Páciensközpontú egészségügyi ellátás – álom, vagy lehetne valóság is?

Magyarországon ma átlagosan 361 napot kell várni a gerincműtétre, 241 napot egy csípő-, és 325 napot egy térdprotézisre (NEAK adatbázis). A különféle szakrendeléseken gyakran 8-10 órát is elüldögélnek a betegek, s még a sürgősségi részlegen sem ritka a fél/egész napos várakozás. Elégedetlen, reményvesztett páciensek, fáradt, agyonhajszolt, fásult orvosok és ápolók…. melyikünk ne tapasztalta volna mindezt a saját bőrén akár az egyik, akár a másik (netán mindkét) oldalon?!  Már-már divat a finanszírozási rendszert hibáztatni, ezúttal azonban vizsgáljuk meg egy másik nézőpontból a kérdést: vajon miért van ennyi beteg ember, és hogyan lehetne a ráfordítások jelentős növelése helyett (vagy mellett) hosszabb távon a betegek számának csökkentésével javítani az egészségügyi ellátás minőségét?

Változó kihívások

A múlt század második feléig a legnagyobb kihívást a különféle fertőző betegségek jelentették, azonban az orvostudománynak hála, gyógyszerek és védőoltások segítségével sikerült megfékezni ezek nagy részét. Mára a fogyasztói társadalom jellegzetességeiből (mozgásszegény életmód, egészségtelen táplálkozás, stressz) eredő krónikus mozgásszervi, szív- és érrendszeri, emésztőrendszeri és egyéb panaszok kerültek előtérbe, melyek közös jellemzője, hogy életmód eredetű problémák, így a hagyományos passzív (gyógyszeres és/vagy műtéti) terápiákkal – legalábbis kizárólag ezekkel – általában nem gyógyíthatóak.

Az orvostudomány fejlődésének köszönhetően a születéskor várható élettartam folyamatosan nő, ugyanakkor a technológia fejlődésével párhuzamosan az életmód eredetű problémák egyre fiatalabb korban jelentkeznek, s e két tényező együttesen azt eredményezi, hogy mind több ember válik érintetté. A jelenlegi, döntően passzív terápiákon alapuló kezelési protokollok mellett hosszútávon jellemzően nem válnak panaszmentessé, így rendszeresen vissza-visszajárnak a különféle szakrendelésekre.  Az egyik oldalon tehát egyre nagyobb tömeg igényel rendszeres egészségügyi ellátást, a másik oldal ugyanakkor a jelenlegi formájában a legjobb igyekezete ellenére sem képes arra, hogy megbirkózzon az életmód eredetű betegségekkel. Klasszikus patthelyzet. A képlet ugyanakkor rendkívül egyszerű: ha valóban hatékony terápiát alkalmaznánk, a páciensek nagyobb arányban gyógyulnának meg (vagy válnának tartósan panaszmentessé), így az egészségügyi ellátórendszer nagymértékben tehermentesülne és jó eséllyel emelkedhetne az ellátás színvonala is. A kérdés már csak az, hogy mi módon lehetne hatékonyabbá tenni a terápiát.

A szemléletváltás szükségessége

A XXI. században az egészség megőrzése és/vagy helyreállítása az eddigitől gyökeresen eltérő szemléletmódot és hozzáállást kíván mind a páciens, mind az egészségügyi dolgozó részéről. Az életmód eredetű betegségek – amint arra az elnevezésük is utal – ugyanis jellemzően csakis az életmód megváltoztatásával gyógyíthatóak vagy tehetőek hosszú távon panaszmentessé, a hagyományos gyógyszer-centrikus ellátás önmagában jobbára csak átmeneti enyhülést hoz. A gyógyítás/gyógyulás kulcsa tehát átkerült a páciens kezébe, akinek kisebb-nagyobb, de mindenképp tartós változásokat kell eszközölnie a mindennapjaiban. Az orvos/egészségügyi dolgozó legfőbb szerepe pedig az, hogy mindehhez szakértő segítséget és folyamatos szakmai és emberi támogatást nyújtson.

Nem véletlen tehát, hogy egyre több szakember hangoztatja: az orvoslásban a mai napig domináns hagyományos, paternalista (értsd tekintélyelvű, atyáskodó, elnyomó) és gyógyszerközpontú szemléletmód egyre inkább fenntarthatatlan. Kutatások sora bizonyítja, hogy az egyén számára meghatározó tényező az orvos embersége, empátiája, az, hogy elegendő időt szánjon rá, figyelmesen meghallgassa, teljes körűen tájékoztassa, bevonja a döntéshozatalba és energiát fektessen a kölcsönös bizalom légkörének megteremtésébe (1,2,3). Ez a hozzáállás jelentősen javítja a páciens várakozásait egészsége visszanyerésével kapcsolatban és arra sarkallja őt, hogy jóval nagyobb felelősséget vállaljon annak megőrzésért vagy visszaszerzéséért. A hatékony gyógyítás érdekében tehát

1. elengedhetetlen a modern, partnerségen alapuló orvos-páciens kapcsolat
2. a klasszikus orvosi ellátás mellett jóval hangsúlyosabbá kell válnia azon egészségügyi és egyéb szakemberek (ápolók, dietetikusok, pszichológusok, gyógytornászok, gyógymasszőrök, rehabilitációs trénerek, ergoterapeuták stb.) munkájának, akik hosszú távon és napi szinten dolgoznak együtt a pácienssel, tehát kulcsszerepet játszanak az életmódváltás elősegítésében, illetve a páciens szakmai és emberi támogatásában.

Vizsgáljuk meg e két tényezőt részletesebben is.

1. Hogyan is néz ki a partnerségen alapuló orvos-páciens kapcsolat?

Több mint 50 éve foglalkoztatja a szakembereket az ún. páciensközpontú egészségügyi modell (patient centered care, azaz PCC) kidolgozása, amelynek legfőbb jellemzője, hogy a páciens már nem csupán passzív lény, aki türelmesen viseli a különféle orvosi beavatkozásokat, hanem a terápia aktív és értő résztvevője, partner és egyben döntéshozó is. Az elmúlt évek, évtizedek során jó néhány szakember foglalta össze a PCC modell lényegét. Stewart és mtsai (4) úgy fogalmaznak, hogy a páciensközpontú ellátás egyfajta törekvés arra, hogy az egyénnel kapcsolatos nehézségek minden aspektusával (értsd a pszichés és a szociális tényezőkkel is) foglalkozzunk, ne csak a konkrét biomedikális problémával. McWhinney (5) az empátia jelentőségét hangsúlyozza, az orvosnak be kell lépnie a páciens világába, és az ő szemén át kell néznie a problémát.  Wijma és mtsai (6) szerint a páciensközpontú ellátás személyre szabott kezelést és folyamatos kétirányú kommunikációt jelent, s hangsúlyt helyeznek a páciensoktatásra és a közös döntéshozatalra is. Makoul és Clayman (7) a közös felelősségvállalást emelik ki, amely több lépésből áll:

• a probléma (betegség) meghatározása és részletes magyarázata
• a kezelési lehetőségek ismertetése
• a kezelésekkel járó potenciális előnyök és hátrányok megvitatása
• a páciens erősségeinek és preferenciáinak feltérképezése és ezek átbeszélése
• mindezek fényében az orvosi/egészségügyi tanácsadás
• annak ellenőrzése, hogy a páciens valóban teljes körűen megérti és átlátja a helyzetet
• a közös döntéshozatal
• a terápia nyomon követése

Végül érdemes külön kiemelni Ben Cormack (8) gondolatát: az orvos/egészségügyi dolgozó voltaképp nem más, mint egy professzionális konzulens, aki az egyéni pszichés és szociális sajátosságokat is figyelembe véve tanácsot ad embertársának egy adott, egészséggel kapcsolatos témakörben.

A meghatározásokban közös, hogy egytől-egyig hangsúlyozzák, az orvosnak/egészségügyi dolgozónak távoli és személytelen hatalomból egyenrangú segítővé, egyfajta modern ’health coach’-csá kell válnia, aki partnerként kezeli a pácienst, támogatja saját egészséggel kapcsolatos céljainak elérésében, és utasítások helyett segíti őt saját külső és belső erőforrásainak tudatosításában és mozgósításában a terápia során mindvégig.

2. A csapatmunka jelentősége

A PCC modellben kulcsfontosságú, hogy az orvos tisztában legyen a különféle segítő területek – dietetikusok, pszichológusok, gyógytornászok, gyógymasszőrök, sportedzők, rehabilitációs trénerek, ergoterapeuták stb. – jelentőségével, illetve – bármilyen furcsán is hangzik – saját kompetenciahatáraival is. Az életmód eredetű betegségek terápiájának ugyanis az esetleges gyógyszeres kezelés mellett kiemelkedően fontos része a mindennapok reformja, azaz a táplálkozással kapcsolatos szaktanácsadás/étrendbeállítás, a személyre szabott mozgásprogram professzionális összeállítása, vagy a különféle stresszkezelő, esetleg idő-menedzsment technikák megtanítása, mégpedig coaching-szemlélettel, azaz folyamatosan segítve, támogatva a pácienst. Ezek mindegyike komoly önálló szakterület, és egyike sem orvosi feladat. Az orvos egyik legfőbb szerepe tehát az, hogy felismerje, a diagnózis felállítása és az esetleges gyógyszeres/műtéti kezelés mellett milyen más segítségre van szüksége a páciensnek, továbbirányítsa őt az adott szakemberhez, nyomon kövesse a páciens útját és összefogja, felügyelje az egyes területek munkáját. A jelenlegi – ún. biomedikális – egészségügyi rendszer egyik legnagyobb hiányossága éppen az, hogy a továbbirányítás fázisa jellemzően elmarad, így a páciens a klasszikus orvosi ellátáson kívül nemigen jut más segítséghez (sőt, gyakran nem is tud ezek létezéséről és/vagy szükségességéről), azaz a terápia kimerül a gyógyszeres vagy műtéti kezelésben és néhány, önmagában vajmi kevéssé használható tanácsban.

Melyek tehát a páciensközpontú ellátás megvalósulásának alapfeltételei?

Számos anyagi, infrastrukturális, személyi és egyéb feltételnek kell(ene) teljesülnie ahhoz, hogy a PCC modell a gyakorlatban is működőképes legyen, a sorban legelső (és talán a legfontosabb mind közül) azonban egyértelműen a szemléletváltás megtörténte. A hosszú évek/évtizedek alatt mindkét (páciens és egészségügyi dolgozó) oldalon berögződött sztereotípiák megváltoztatásában leginkább az oktatás/nevelés játszhat kulcsszerepet, így égető szükség van a közoktatás, illetve a különféle szakmai oktatások, képzések és továbbképzések reformjára.

Az orvosképzésben hangsúlyt kell(ene) fektetni arra, hogy a szakember képessé váljon felismerni a klasszikus medicina határait, és mind elméletben, mind gyakorlatban alaposan megismerje a különféle segítő egészségügyi- és egyéb szakmák szerepét, tevékenységét, illetve munkájuk jelentőségét az életmód eredetű betegségek megelőzésében és rehabilitációjában.

A nem orvos végzettségű egészségügyi szakembereknek ugyanakkor fel kell nőniük a hagyományosnál jóval nagyobb felelősséghez. Mély szakmai és emberi alázattal, elkötelezetten, megalapozott szaktudással, professzionális módon, ráadásul coach-szemlélettel, azaz a pácienst folyamatosan tanítva, bátorítva, motiválva kell(ene) végezniük a munkájukat. Nagy kérdés azonban, hogy a jelenlegi szakmai képzési rendszer alkalmas-e arra, hogy e követelményeknek megfelelő szakembereket neveljen ki. Megfelelő időtartamúak, mélységűek és minőségűek-e a különféle alap- és továbbképzések, a tananyagok naprakészen követik-e a tudomány fejlődését, biztosított-e a szükséges gyakorlat megszerzése, és az oktatók/tanárok képesek-e feltámasztani a leendő szakemberekben az életen át tartó tanulás, önfejlesztés iránti igényt?

Végül nem feledkezhetünk meg a harmadik oldalról, a páciensről sem, a legnagyobb felelősség ugyanis őt terheli mind a betegségmegelőzés, mind a terápia során. Ha már kisgyermekkortól abban a tévhitben él, hogy a betegségek legfőbb ellenszere a gyógyszer, és vajmi keveset tud arról, hogyan is működik saját teste, relatíve csekély az esély arra, hogy képes lesz felelősséget vállalni az egészségéért. Jelentősen megkönnyítené tehát a PCC modell megvalósulását (és egyben az egészségügyi ellátórendszer tehermentesülését is), ha a közoktatás hangsúlyos részévé válna a modern egészség-, és testtudatosságra való nevelés. Bizonyos vagyok abban, hogy számos magasan képzett, tapasztalt kolléga venne részt örömmel az iskolai egészségnevelés reformjában

És a konklúzió

Ezernyi kifogást sorolhatnánk fel, miért nehéz (vagy egyenesen lehetetlen) megvalósítani a páciensközpontú ellátást, egy azonban bizonyos, nemigen van más választásunk. A jelenlegi modell ugyanis egyértelműen fenntarthatatlan. S bár a változás időigényes, van, amit már ma is megtehetünk a magasabb szintű ellátás érdekében. A személyes (emberi és szakmai) hozzáállás, a folyamatos önfejlesztés iránti elkötelezettség, a kompetenciahatárok betartása, a felelősségvállalás, az empátia és a páciens partnerként kezelése ugyanis nem modell kérdése. A maga egyszerűségében is az egyik legbölcsebb kijelentés, amit valaha hallottam, így szól: egyszerűen csak bánjunk úgy a pácienssel, ahogy szeretnénk, ha hasonló helyzetben velünk bánnának!

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

A páciensközpontú ellátás 5 kulcsdimenziója Mead és mtsa szerint:

1. A bio-pszicho-szociális modell

A hagyományos (jelenleg is meghatározó) ún. biomedikális modell szerint a betegség minden esetben visszavezethető olyan mérhető biológiai változókra, mint a fizikai sérülés, fertőzés stb. Az orvos a betegséget kezeli, nem az embert (beteget), és az a kóros állapot, amelynek nincs kimutatható (diagnosztizálható) biológiai oka, nem számít betegségnek. Az ún. bio-pszicho-szociális modell célja az, hogy szélesebb, biológiai, pszichológiai és szociális keretrendszerben értelmezze a betegséget, azaz a betegségek kialakulásában és lefolyásában (ezáltal annak megelőzésében és gyógyításában is) a biológiai mellett az ember pszichológiai és szociális tényezőit is figyelembe vegye.  A betegségek kialakulása mögött nem csupán mechanikus okot feltételez, hanem elemzi a hajlamosító, a kiváltó és a fenntartó tényezők komplex kölcsönhatását is. Szakít a biomedikális modell betegség centrikusságával, és elsősorban azokra a képességekre, kompetenciákra, erőforrásokra fókuszál, amelyek a páciens rendelkezésére állnak, és amelyek segíthetik gyógyulását.

2. A páciens, mint személy

A PCC nem a fájdalom tárgyaként, hanem annak megtapasztalójaként tekint az egyénre, s a betegséggel kapcsolatos észleletekre összpontosít. A valódi gyógyítás/gyógyulás érdekében ugyanis tisztán kell látni, mit is jelent a betegség az adott egyén számára. A tanulmány szerzői példaként említik, hogy más-más jelentőséggel bír a lábtörés egy irodai dolgozó és egy profi sportoló számára, ez utóbbi esetében ugyanis akár a karrier végét is jelentheti. A PCC tehát nem csupán a szimptómákra koncentrál, figyelembe veszi a tágabb élethelyzetet is, és igyekszik feltárni az egyén elvárásait, hiedelmeit, érzéseit és félelmeit annak érdekében, hogy ezt a komplex tudást felhasználja a gyógyítás során.

3. Az erőforrások és a felelősség megosztása

A PCC egyértelműen és határozottan szakít a paternalista szemlélettel. A modell az orvos illetve a páciens közti partneri viszonyon, egyenlőségen, illetve mind az erőforrások, mind a felelősség megosztásán alapul.  A páciens az orvosi ellátás passzív tárgya helyett aktív és tudatos „vásárlóvá” válik, akinek joga van a minőségi ellátásra, a teljes körű informálódásra, a tiszteletteljes bánásmódra és a döntéshozásban való aktív részvételre.

4. A terápiás szövetség

Bár a biomedikális szemléletmód is hasznosnak tartja a motiváló orvos-páciens kapcsolatot, a kapcsolat minősége és az egészségügyi ellátás eredményessége közt nem lát közvetlen összefüggést. A PCC modellben ezzel szemben alapvető követelmény az ún. terápiás szövetség kialakítása az orvos és/vagy kezelő, illetve a páciens közt. Terápiás szövetség alatt elsősorban a célok közös kitűzését és a kezeléssel kapcsolatos minden egyéb tényező együttes kidolgozását érti. A PCC tehát jóval nagyobb jelentőséget tulajdonít az orvos-beteg kapcsolat minőségének, és kulcsfontosságúnak tartja az orvos/egészségügyi dolgozó részéről az empátiát, a hitelességet illetve a feltétel nélküli pozitív hozzáállást, azaz az elfogadást.

5. Az orvos, mint személy

Ez az aspektus kifejezetten az orvos/egészségügyi dolgozó személyiségével, egyéni adottságaival foglalkozik. A biomedikális modellben mind a diagnózis, mind a terápia egyértelműen objektív tényező, nem függ az orvos személyiségjegyeitől. A PCC ezzel szemben partnerségen alapul, az orvos és a páciens mindvégig hatással, befolyással vannak egymásra, s az orvos személyisége, egyénisége, szubjektív viszonyulása befolyásolja a terápiát még akkor is, ha ennek hatása nem feltétlenül pozitív.

Irodalomjegyzék

¹Hall, J. Dornan, M.. What patients like about their medical care and how often they are asked: a meta analysis of the satisfaction literature.Social Science and Medicine, 27, 935-939.
²Baker, R.. Development of a questionnaire to assess patients' satisfaction with consultations in general practice. British Journal of General Practice,40, 487-490
³Williams, S., Calnan, M. Key determinants of con-sumer satisfaction with general practice. Family Practice,8, 237-242.
⁴Stewart M., Brown J., Weston W., McWhinney I.,McWilliam C., Freeman T. Patient-centred medicine: transforming the clinical method. London: Sage
⁵ McWhinney I.. The need for a transformed clinical method. In M. Stewart, & D. Roter, Communicating with medical patients. London: Sage.
⁶ Wijma AJ, Bletterman AN, Clark JR, Vervoort SCJM, Beetsma A, Keizer D, Nijs J, Van Wilgen CP. Patient-centeredness in physiotherapy: What does it entail? A systematic review of qualitative studies. Physiother Theory Pract. 2017 Nov;33 (11):825-840.
⁷ Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns. 2006 Mar; 60(3):301-12
⁸ A simple guide to patient centred exercise . https://cor-kinetic.com/a-simple-guide-to-patient-centred-exercise. lekérve 2019.12.20.
⁹Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med. 2000 Oct;51(7):1087-110.