Páciens adherencia, azaz hogyan tudod rávenni a páciensedet/vendégedet arra, hogy elköteleződjön a mozgásterápia és/vagy a rendszeres fizikai aktivitás mellett

Január elején, a nagy életmódváltó fogadalmak időszakában aktuális a kérdés, hogyan tudjuk elősegíteni, hogy az edzőtermi vendég egyszeri elhatározásából életre szóló elköteleződés legyen a sport mellett. No és persze az egészségügyi végzettségű hallgatók is rendszeresen kérdezik, hogyan lehet rávenni a pácienst a hosszútávú gyógytornára/mozgásterápiára. Nos, bár jelentős különbségek vannak a terápiás és a rekreációs célú fizikai aktivitással kapcsolatos motivációs mintázatok közt, azok az okok, amelyek oda vezetnek, hogy a páciens vagy vendég néhány alkalom után eltűnik az edzőteremből vagy a rendelőből, mint szürke szamár a ködben, igencsak hasonlóak. Ha tisztában vagyunk az okokkal, jóval hatékonyabban tudunk védekezni a következmények (értsd a páciens lemorzsolódása) ellen, úgyhogy a szakirodalom áttanulmányozása és a saját tapasztalataim alapján összegyűjtöttem a leggyakoribb okokat és megspékeltem ezeket néhány személyes jótanáccsal.

Szürke szamár a ködben, Forrás: https://napkepe.blogstar.hu/2017/10/21/a-nap-kepe-szurke-szamar/43891/

Miért nem elég kitartóak a páciensek/vendégek?

A szándék és a megvalósulás közti szakadék (intention-behaviour gap) rendkívül sokat vizsgált jelenség. A rekreációs jellegű mozgással kapcsolatos kutatások (1,2) 50 százalék körülire becsülik azok arányát, akik már a program elején feladják, és sajnos az idő előrehaladtával ez az arány jelentősen nő (3). Talán még ennél is szomorúbb képet fest az a sok szempontból egyedülálló kutatás, amely fizikoterápiás (tehát rehabilitációs célú) MAGÁNpraxisok pácienseinek elköteleződését vizsgálta és arra az eredményre jutott, hogy az adherencia mindössze 35 százalékos, azaz a páciensek csupán egyharmada marad tartósan a gyógyulás felé vezető aktív úton (3). Mindez arra utal, hogy a szándék és az elhatározás szükséges ugyan, de a tartós sikerhez korántsem elegendő. Vajon mi lehet az oka a nagy arányú lemorzsolódásnak?

Nos, a kutatások alapján négy fő ok látszik körvonalazódni:

1. Személyes korlátok, korlátozó tényezők
2. pozitív visszacsatolás hiánya
3. az edzés/ terápia sikerességébe vetett hit hiánya
4. énhatékonyság hiánya (énhatékonyság = az önmagunkba vetett hit vagy bizalom, hogy adott helyzetben képesek vagyunk az elvárásoknak megfelelően teljesíteni)

Nézzük meg ezeket egy picit közelebbről is!

1. Személyes korlátok: a páciensek által leggyakrabban felsorolt korlátozó tényezők
   • az időhiány (pl. „teljes munkaidőben dolgozom, nem tudok naponta háromszor tornázni”)
   • a program személyre szabottságának hiánya (pl. „az orvos/gyógytornász úszást javasolt, de utálom a hideg vizet, ezért nem járok úszni”),
   • a fájdalom (pl. „csinálnám a tornát, de több gyakorlatnál fáj a vállam, így inkább nem végzem”)
2. Pozitív visszacsatolás hiánya: Az emberi viselkedést nagy mértékben befolyásolja a várható következmény (4), mint például a pozitív visszacsatolás a terapeuta/edző, a környezet, a társadalom részéről. Ha az egyén nem kap rendszeres megerősítést, úgy érezheti, hogy magára maradt és jelentősen csökkenhet a motivációs szintje.
3. A terápia sikerességébe vetett hit hiánya: Ha nem hisz teljes szívével (és eszével) abban, hogy a fizikai aktivitás/mozgásterápia hozzájárul az egészség megőrzéséhez és/vagy visszanyeréséhez. Két oka lehet, vagy azért nem hisz a terápia sikerében, mert azt gondolja, hogy a betegsége megváltoztathatatlan (gyógyíthatatlan), vagy azért, mert azt hiszi, hogy számára nem a mozgás a megfelelő terápia (el sem tudod képzelni, ez utóbbi tévhit mennyire gyakori!)
4. Énhatékonyság hiánya: ha saját magában, a saját hatékonyságában és/vagy kitartásában nem bízik kellő mértékben

Az adherencia hiánya semmiképp nem az egyén hibája, súlyos szakmai vétség megbélyegezni vagy hibáztatni. A mi feladatunk az, hogy feltétel nélkül támogassuk és minden eszközzel elősegítsük azt, hogy túljusson az akadályokon. De vajon hogyan?  Íme néhány jótanács a kutatások és a saját szakmai tapasztalataim alapján:

1. Személyes korlátok (időhiány, személyre szabottság hiánya, fájdalom) lebontása: Ezeket az akadályokat csak akkor lehet megugrani, ha egyenrangú partnerként, a kölcsönös bizalom légkörében dolgozunk együtt a program során mindvégig. Alaposan meg kell ismernünk az egyént, a fizikai mellett a pszichés és szociális körülményeivel is tisztában kell lennünk annak érdekében, hogy testre szabhassuk a programot. Az állapotfelmérés (amit korántsem csak a mozgásterapeutáknak kellene elvégezniük, ez minden edzésprogram megkezdése előtt elengedhetetlen) nem (csak) a testtartáselemzésről és a különféle szofisztikált izomtesztekről, vagy rekreációs célzatú edzés esetén a kondicionális képességek felméréséből szól, hanem arról is, hogy feltérképezzük, milyen ember is ő, mit gondol a problémájáról/betegségéről, milyenek az otthoni/munkahelyi körülményei, milyen preferenciái, hiedelmei és elvárásai vannak. Nem léteznek sablon protokollok (legalábbis olyan nem, ami HATÉKONY lenne), ne próbálj tehát konfekcióöltönyt adni a páciensre, mert nem lesz jó a méret!
   • Ha csak napi 10 percet tud rászánni a mozgásra, ne sózz rá 60 perces gyakorlatsort még akkor sem, ha azt tanultad, hogy mindenkinek napi 60 perc mozgásra van szüksége! Kezdd egy 10 perces programmal, és idővel talán növelhető lesz a hossz.
   • Ha a környéken nem elérhető az uszoda, akkor kiegészítő mozgásként ne úszni küldd pusztán azért, mert állítólag az úszás a legjobb a nyakfájdalom ellen (nem mellesleg ez hatalmas tévedés, bővebben lásd a következő mondat végén szereplő hivatkozásra kattintva)! Ha utálja a jógát, ne a jógát javasold rekreációs sportként még akkor sem, ha szerinted az a leghatékonyabb (hogy számít-e, milyen mozgást végez az egyén, vagy sem, az kiderül ebből a cikkemből).
   • Mindezeken felül a kapcsolatnak olyan mély szakmai és emberi bizalmon kell alapulnia, hogy bátran el merje árulni, ha a gyakorlatok végzése közben problémák merülnek fel, mondjuk fáj a válla/nyaka/dereka. Ilyenkor két választási lehetőséged van attól függően, hogy a fájdalom az adott esetben kontraproduktív, vagy épp ellenkezőleg, egyfajta szükséges velejáró. Ha a fájdalom kóros, akkor értelemszerűen módosítsd a gyakorlatot. Ha viszont jó okkal végeztetjük a gyakorlatot annak ellenére, hogy kicsit kellemetlen (hogy ez mikor és miért elfogadható, sőt, már-már elengedhetetlen, arról órákig tudnék beszélni, akit érdekel, jöjjön el bármelyik képzésre, amit én tartok), akkor vedd a fáradságot és magyarázd el részletesen és érthetően! Ahogy izomtömeget is csak bizonyos „kényelmetlenségek” árán lehet növelni, úgy a korrekció sem mindig wellness-hétvége.
2. Pozitív visszacsatolás: Dicsérj, dicsérj és dicsérj! Nem lehet eleget dicsérni! És meg is érdemli, élete egyik legnagyobb küzdelmét vívja most, amikor életmódot vált. Amikor dicsérsz, légy őszintén, teljes szívből lelkes, ragyogjon fel az arcod és a tekinteted! A fahangon odavetett „Nagyon ügyes vagy Pistike” baromira nem motiváló! Az ember nem hülye, pontosan érzi, mikor őszinte és mikor mesterkélt egy gesztus. Ha jól belegondolok, voltaképp egyetlen dolgod van, az, hogy tiszta szívből szeresd a munkád és a páciensedet (felebarátodat) is, hisz, ha e kettő adott, akkor olyan leszel, mint Katus Kata kolléganőm vagy Karikó-Tóth Tomi kollégám, a közös sikerek miatt érzett öröm és büszkeség, és ezzel együtt a sok-sok dicséret automatikusan, sőt, elfojthatatlanul árad belőled reggeltől-estig😊. És – bármilyen furcsán is hangzik – ez a készség bizony tanulható, fejleszthető. Még valami: ha van rá lehetőséged, a páciens családtagjainak figyelmét is hívd fel arra, milyen fontos a rendszeres pozitív visszacsatolás, megerősítés (hogy a szeretetről már ne is beszéljünk😊). Mindezeken felül még egy praktikus javaslat: nálunk a Gerincközpontban az a szokás, hogy minden 10. gyógytorna vagy sportrehab alkalommal elvégzünk egy mini-állapotfelmérést (testtartáselemzés fotókkal, esetleg gerincegér vizsgálat, kondicionális képességek tesztelése, mikor mi a cél), amelynek eredményeit a pácienssel közösen összehasonlítjuk a kiinduló állapottal. Kevés dolog motiválóbb, mint amikor a saját szemével látja, mennyit fejlődött néhány hét alatt. Fontos azonban, hogy tartalmazzon relatíve objektív elemeket (nálunk ilyen pl. a Gerincegér vizsgálat illetve a fotók, de bármi más is megteszi).
3. a terápia/edzés sikerességébe vetett hit erősítése: Miután a terápia/edzés sikerességébe vetett hit két tényezős (hinnie kell abban, hogy a betegsége gyógyítható/az állapota javítható + hinnie kell abban is, hogy a mozgás jelenti a megoldást) mindkét tényezővel foglalkoznunk kell. Erről szól a páciensoktatás. Adott egy laikus, aki szinte egyáltalán nem ismeri a teste működését (gondolj bele, mennyit tanultál róla a gimnáziumban), fogalma sincs, hol a mája, lépe, és azt hiszi – mert a legtöbb ember ezt hiszi - hogy attól kopik, öregszik, fárad és betegszik meg a teste, hogy a mozgások során elhasználódik. Naná, hogy félni fog a mozgástól! De még ha nem is fél, halvány gőze sincs arról, miért fájna kevésbé a dereka attól, hogy tornázni kezd! Két dologban hisz, a gyógyszerekben és a pihentetésben, hisz ezekre szocializálódott. Nekem közel 10 évnyi célzott tanulásra volt szükségem ahhoz, hogy pontosan értsem (annyira, hogy még egy gyereknek is el tudjam magyarázni úgy, hogy el is higgye), miért segít a degeneratív mozgásszervi problémákon a mozgás, miért nem érnek semmit a gyógyszerek és miért kifejezetten káros a pihentetés. A több hónapos közös munka során tehát az az egyik legfőbb dolgunk az, hogy gyakorlatilag „mini-terapeutát” vagy épp "mini-edzőt" faragjunk a páciensből. Meg kell értenie a saját testének működését, a betegségét, a kialakulás okát, és azt, hogy hogyan tud védekezni ellene most, és – annak érdekében, hogy fent tudja tartani az elért eredményeket – a jövőben. Ha erre nem fektetünk kellő hangsúlyt, soha nem érhetünk el valódi és tartós eredményeket. Többek közt ezért vagyok olyan dühös az szakoktatási rendszerűnkre, amelynek gyatrasága miatt maguk a szakemberek sem értik pontosan, hogyan működik az emberi test. A magoláson alapuló anatómiai/edzéselméleti tudás nem egyenlő azzal, hogy képes vagyok átlátni az összefüggéseket és meglátni a fától az erdőt, ergo marhára nem elegendő a gyógyításhoz/edzéshez😊. Nem győzöm hangsúlyozni, a mi munkánk 50%-ban páciensoktatás, és csak 50%-ban a mozgás/mozgatás.
4. Az énhatékonyság erősítése: Bár néha szükség lehet más szakemberek (pl. pszichológus) bevonására, általában már az is elegendő az egyén énhatékonyságának erősítésére, ha az eddig felsoroltakat szem előtt tartjuk, tehát
   • kialakítunk egy kölcsönös tiszteleten és bizalmon alapuló légkört
   • sablonok és protokollok alkalmazása helyett rászabjuk a gyakorlatokat és az edzéstervet
   • rengetegszer és tiszta szívből biztatjuk, dicsérjük, támogatjuk,
   • magyarázunk, magyarázunk és magyarázunk

Milyen tehát egy jó szakember? Mély szaktudással és széles körű ismeretekkel rendelkezik, nyitott, érdeklődő, türelmes, empatikus, motiváló, hiteles, magabiztos (nem egyenlő a beképzeltséggel) és nem mellesleg vérbeli pedagógus. Ha páciensként a cikk olvastán úgy érzed, a Te terapeutád/edződ nem ilyen, keress tovább😊! Ha pedig terapeuta vagy és érzel némi hiányosságot, nos, ne aggódj, ezek mindegyike fejleszthető és fejleszteni is kell! Bátran ki lehet ugyanis jelenteni, hogy a páciens adherenciája legalább annyira múlik a terapeután, mint a páciensen. És ami még izgalmasabb, nem is annyira a szakmai tudás, a hírnév vagy az alkalmazott terápiák/edzésstílusok mennyisége és milyensége számít, a terápia sikeressége szempontjából  ezerszer fontosabb az emberség és a szakmai elkötelezettség!

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy Medical Fitness Akadémia vezetője

1. Rhodes, R; de Bruijn GJ. What Predicts Intention-Behavior Discordance? A Review of the Action Control Framework. Exercise and Sport Sciences Reviews 41(4):p 201-207, October 2013.
2. Rhodes, R; A Yao C, Models accounting for intention-behavior discordance in the physical activity domain: a user’s guide, content overview, and review of current evidence. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity volume 12, Article number: 9 (2015)
3. .Dunbar JM, Marshall GD, Hovel1 MF. Behavioral strategies for improving compliance. In:Haynes RB, Taylor DW, Sacken DL, eds. Compliance in Health Care. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University Press; 1979:174-130
4. Sluijs EM, Kok GJ, van der Zee Correlates of exercise compliance in physical therapy. 1993 Nov;73(11):771-82; discussion 783-6.
5. Chan DK et al. Patient motivation and adherence to postsurgery rehabilitation exercise recommendations: the influence of physiotherapists' autonomy-supportive behaviors. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Dec;90(12):1977-82.
6. Duda JL, Smart AE, TappeMK. Predictors of adherence in the rehabilitation of athletic injuries: an application of personal investment theory. J Sports Exerc. Physiol.1989;11:367-81.
7. Picorelli AMA et al. Adherence to exercise programs for older people is influenced by program characteristics and personal factors: a systematic review. Journal of Physiotherapy Volume 60, Issue 3, September 2014,