Vajon biztonságos-e az előrehajlás egy derékfájós páciens számára? Tévhitek az egészségügyi szakemberek körében

Röviden összefoglalva a cikk (pontosabban az idézett kutatás (1)) az alábbiakról szól:

• A kutatások alapján az egészségügyi szakemberek jó részének téves elképzelései vannak a gerinc terhelhetőségével és mozgásainak biztonságosságával kapcsolatban
• az orvosok körében nagyságrendekkel gyakoribbak a tévhitek, mint a gyógytornászok körében, 10-ből 9 orvos hiszi azt, hogy a derékfájós páciens számára az előrehajlás kifejezetten káros
• mindez oda vezet, hogy a szakemberek gyakran adnak a gyógyulást/állapotjavulást hátráltató tanácsokat a derékfájós páciensnek, illetve gyakran mond ellent egymásnak az orvos és a gyógytornász instrukciója
• annak érdekében, hogy fentieket elkerülhessük, rendkívül fontos, hogy a különféle szakmai alap- és továbbképzések kövessék a tudomány fejlődését és a derékfájdalommal kapcsolatos mindenkori aktuális tudományos bizonyítékokon alapuljanak

Általános tévhit, hogy a gerinc rendkívül sérülékeny struktúra és az előrehajlás kifejezetten káros (2,3). Egy átfogó kutatás szerint az emberek (értsd ’laikusok’) több mint 93 százaléka (!!!) meg van győződve arról, hogy emelni kizárólag hajlított térddel és egyenes gerinccel szabad, minden más emelési stratégia károsítja a gerincet (4). Még szomorúbb, hogy ezek a tévhitek az egészségügyi dolgozók körében is rendkívül elterjedtek (5). Az orvos/gyógytornász/ápoló attitűdje ugyanis meghatározza a páciens attitűdjét, no meg azt is, hogy a szakember milyen tanácsokat ad a páciensnek. A gerinc sérülékenységébe vetett hit a mozgástól való félelemhez (kinetofóbia), ezáltal különféle kóros fájdalomelkerülő, ún. kompenzációs mozgásstratégiákhoz vezet (6).

A valóságban a gerinc egy rendkívül erős és strapabíró struktúra, amely minden szempontból mozgásra termett. Gyakorlatilag ez az emberi test egyik legmozgékonyabb része, számos rövidebb-hosszabb izom és rengeteg ízület gondoskodik arról, hogy a nagy mozgások (pl. különféle irányú döntések) mellett képes legyen jóval finomabb, ún. szegmentális mozgásokra (előre-, oldalra- hátrahajlások, csavarások, hullámok) is. Sőt, nem csak, hogy képes a mozgásokra, de szüksége is van a szinte folyamatos használatra. Mozgás hiányában beindulnak és/vagy felerősödnek a degeneratív folyamatok, s mindez egyenes útként vezet a fájdalomhoz és mozgáskorlátozottsághoz. Szögezzük le, nincs tudományosan elfogadott bizonyíték arra, hogy az előrehajlással történő emelés káros!

De vajon honnan ered ez az általánosan elterjedt tévképzet? Az 1960-as években Nachemson kutatócsoportja arra a következtetésre jutott, hogy a gerinc ágyéki szakaszának flexiója (azaz hajlítása) növeli a porckorongon belüli nyomást és sérülést okozhat (9,10,11). E kutatássorozat nyomán született meg a dogma, hogy emelni csakis egyenes háttal szabad. Ez a hiedelem több mint 60 éve rendületlenül tartja magát annak ellenére, hogy az utóbbi évek/évtizedek kutatásai egyértelműen azt mutatják, hogy az egyenes háttal történő emelés nem csökkenti sem a derékfájdalom intenzitását, sem annak hosszát, vagy a kiújulás esélyét (12), viszont kinetofóbiához (azaz a mozgástól való félelemhez) vezet és egyértelműen rombolja a mozgások hatékonyságát (13,14). E kettő pedig ördögi körként erősen hajlamosít a krónikus derékfájdalomra. Nem véletlen, hogy az akut és krónikus derékfájdalommal kapcsolatos modern nemzetközi orvosszakmai irányelvek egyértelműen kimondják, hogy a terápiának az indokolatlan félelem leküzdésén, tehát a páciensoktatáson, illetve a gerinc természetes mozgásainak visszaállításán kell alapulnia (részletesebben lásd ebben a cikkemben).

Mindezek ellenére a média, sőt, maguk az egészségügyi dolgozók is szisztematikusan a térdhajlításos döntést és emelést ajánlják még ma is a derékfájdalom csökkentésére (15), megspékelve azzal a tanítással, hogy még a mozdulat megindítása előtt aktiváljuk akaratlagosan a has izmait annak érdekében, hogy fokozzuk a gerinc stabilitását. Nos, ahogy az előbbi, úgy ez utóbbi stratégia hatékonyságára sincs tudományosan elfogadott bizonyíték, olyan azonban bőven akad, amely az akaratlagosan létrehozott ’izomfűző’ hosszú távú káros hatásait mutatja (bővebben lásd ebben a cikkemben).

Minden szakmai továbbképzésünkön hangsúlyozzuk, hogy a gerinc mozgásra termett és a mozgások tiltása ördögi körként egyre súlyosbodó gerincproblémákhoz vezet. A megoldás tehát - néhány speciális eset kivételével - nem az, hogy a pácienst eltiltjuk az előrehajlástól (vagy bármely más mozgástól), hanem az, hogy visszaadjuk a fájdalommentes mozgások képességét. Gyakori ugyanakkor, hogy a kezelőorvos ennek épp ellenkezőjét mondja, a derékfájdalom kezelése érdekében ragaszkodik a gerinc ’elmerevítéséhez', azaz mozgásainak korlátozásához, és a páciens jellemzően nem a mozgásterapeuta, hanem az orvos véleményét tartja irányadónak. Még akkor is, ha a mozgásterápiás szakember felhívja a páciens figyelmét arra, hogy a mozgás, és az adott panasz mozgással történő kezelése egyértelműen a sok évnyi tanulással célzottan és jó alaposan felkészített mozgásterapeuta kompetenciája, és az orvosi egyetemeken (sajnos) nem sok szó esik róla😊.

Az egészségügyi dolgozóknak tisztában kell lenniük azzal, milyen hatalmas ereje van annak, ahogy és amit kommunikálnak. A modern fájdalomkutatásokból tudjuk, hogy a félelem hihetetlen mértékben befolyásolja a fájdalmat (bővebben a témáról ebben az előadásomban vagy ebben a cikkemben). Elengedhetetlen tehát, hogy egységesen ugyanazt az üzenetet közvetítsük a páciens felé. A tévhitek ugyanis negatívan befolyásolják a fájdalom megélését. Ma már elképesztő mennyiségű tudományos bizonyíték van arra, hogy a fájdalom és annak megélése, valamint a funkcionális teljesítőképesség jelentősen függ a páciens betegséggel kapcsolatos percepciójától (16,17).  

Egy Belgiumban és Franciaországban végzett kérdőíves kutatásban (1) több mint ezer egészségügyi dolgozót (417 gyógytornász hallgatót, 395 gyógytornászt, 108 általános egészségügyi dolgozót és 85 orvostanhallgatót) kérdeztek meg arról, mi a véleménye az előrehajlással történő emelésről.  Nyolc fényképet mutattak meg nekik, ezek mindegyikén egy könnyű tárgyat (kulcsot) emelt fel a földről a modell, méghozzá különféle emelési technikákkal. Két kérdést tettek fel:
1.    melyik emelési technikát nem ajánlaná egy olyan páciensnek, aki jelenleg panaszmentes ugyan, de korábban volt már derékfájdalma?
2.    melyik emelési technikát nem ajánlaná egy krónikus (nem akut!!) derékfájdalomban szenvedő páciensnek?

A nyolc mozgásstratégia egy könnyű tárgy földről történő felemelésére. A szakirodalom alapján mind a nyolc stratégia biztonságos a krónikus derékfájdalomban szenvedő, vagy derékfájós epizódot átélt páciensek számára. Forrás: Rialet-Micoulau és mtsai., Brazilian Journal of Physical Therapy (2022)

Egy kérdőívet (Back-PAQ) is kitöltettek a szakemberekkel, amely a gerinc sérülékenységével, az akut derékfájdalom mellett végzett fizikai aktivitással, a psziché és a derékfájdalom kapcsolatával, illetve a derékfájdalom prognózisával kapcsolatos hiedelmeket és attitűdöket volt hivatott feltérképezni. A kérdőívben az alacsonyabb pontszám szignifikánsan több/nagyobb mértékű tévhitet jelent.

Az első kérdésre válaszul átlagosan 2 fényképet, a második kérdésre pedig 2.43 fényképet választottak ki a résztvevők, tehát 2, illetve 2.43 emelési stratégiáról gondolták azt, hogy káros a gerincre nézve. Nem meglepő módon jelentős különbség mutatkozott az egyes szakmák képviselői közt. A legkevesebb képet a gyógytornászok és a gyógytornász hallgatók választották ki, a többségük (a praktizáló gyógytornászok 77 százaléka és a gyógytornász hallgatók 71 százaléka) tisztában volt azzal, hogy egyetlen emelési stratégia sem nevezhető károsnak vagy veszélyesnek, mindegyik természetes emberi mozgás. Hasonlóképp, a tévhiteket és hiedelmeket felmérő Back-PAAQ teszten is ők érték el a legmagasabb pontszámot, azaz az ő köreikben a legkisebb a derékfájdalommal kapcsolatos tévhitek száma (költői kérdés: vajon egy hazai kutatás is hasonló eredményre vezetne?) Ezzel szemben az általános egészségügyi dolgozók és az orvostanhallgatók több mint 90 százaléka (!!!) hiszi azt, hogy legalább egy mozgásstratégiát el kell kerülniük a derékfájós pácienseknek, és a Back-PAQ teszten is jóval alacsonyabb pontszámot értek el, azaz köreikben jóval több tévhit terjed.

Vajon honnan származik ez a hatalmas szemléletbeli különbség? A kutatók szerint az eltérő gondolkodásmódból, ami valószínűleg az eltérő oktatási módszertanból ered. A fizioterapeuták képzése (legalábbis Belgiumban és Franciaországban) a bio-pszicho-szociális modellen alapul, amelynek lényeges eleme a pszichés és szociális tényezők figyelembe vétele a gyógyítás során, illetve a mozgás fontosságának, valamint annak a ténynek hangsúlyozása, hogy a fájdalom nem egyenlő a nocicepcióval (ha ezt a mondatot nem pontosan érted, nézd meg ezt az ingyenes online előadásomat, és nem csak, hogy megérted majd, de nagyot lépsz előre szakmailag is). Ezzel szemben az orvosok képzése inkább a biomedikális szemléletmód szerint történik, amely egyenes kapcsolatot feltételez a strukturális patológia és a fájdalom között, magyarul szinte teljesen figyelmen kívül hagyja a pszichét és a szociális tényezőket és azt mondja, hogy a fájdalomnak mindig konkrét és kézzelfogható, vizsgálatokkal kimutatható szöveti oka van (18).

Az orvosok tehát nagy eséllyel (10-ből 9 orvos) javasolják azt a derékfájós páciensnek, hogy óvatosan mozogjon, emeljen vagy sportoljon, szem előtt tartva a rendkívül sérülékeny gerinc biztonságát, magyarul nagyon vigyázzon a derekára. És pontosan ez az a tanács, amit száműzni kellene az egészségügyi dolgozók kéziszótárából, hisz félelmet, és ennek következtében protektív viselkedést, mozgásstratégiákat alakít ki (3,5,16,19, 20, 21, 22, 23, 24). A derékfájdalommal és a mozgással kapcsolatos a pozitív attitűdök és hiedelmek bizonyítottan elősegítik az állapotjavulást (12, 25), a gerinc vélt sérülékenysége ugyanakkor a krónikus derékfájdalom jól ismert rizikófaktora, épp ezért konzekvensen azt kellene tudatosítanunk a páciensekben, hogy a gerincük egy erős struktúra, amely mozgásra termett (26,27).

Rengeteg munka áll tehát még előttünk, elengedhetetlen az egészségügyi dolgozók derékfájdalommal kapcsolatos tudásának/ismereteinek modernizálása annak érdekében, hogy a páciensek valóban adekvát, korszerű tanácsot kaphassanak. McCabe kimutatta, hogy az orvostanhallgatók derékfájdalommal kapcsolatos célzott szakmai oktatása sikeresen lerombol számos, a 60-as évek óta velünk élő mítoszt, és hangsúlyozta annak fontosságát, hogy ez a modern szemléletű oktatás az orvosképzés (és ha már itt tartunk, MINDEN egészségügyi szakember képzésének) szerves részévé váljon (43). Mélységesen egyetértek vele:)))

Feövenyessy Krisztina
a Feövenyessy medical Fitness Akadémia vezetője
 
1.    Rialet Micoulau J. et al. Misconceptions of physical therapists and medical doctors regarding the impact of lifting a light load on low back pain. Braz J Phys Ther. 2022 Jan-Feb; 26(1): 100385.
2.    Caneiro J.P., O'Sullivan P., Lipp O.V., et al. Evaluation of implicit associations between back posture and safety of bending and lifting in people without pain. Scand J Pain. 2018;18(4):719–728.
3.    Darlow B., Perry M., Mathieson F., et al. The development and exploratory analysis of the Back Pain Attitudes Questionnaire (Back-PAQ) BMJ Open. 2014;4(5)
4.    Darlow B., Perry M., Stanley J., et al. Cross-sectional survey of attitudes and beliefs about back pain in New Zealand. BMJ Open. 2014;4
5.    Nolan D., O'Sullivan K., Stephenson J., O'Sullivan P., Lucock M. What do physiotherapists and manual handling advisors consider the safest lifting posture, and do back beliefs influence their choice? Musculoskeletal Sci Practice. 2018;33:35–40.
6.    Marras W.S., Davis K.G., Ferguson S.A., Lucas B.R., Gupta P. Spine loading characteristics of patients with low back pain compared with asymptomatic individuals. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(23):2566–2574.
7.    Mawston G., Holder L., O'Sullivan P., Boocock M. Flexed lumbar spine postures are associated with greater strength and efficiency than lordotic postures during a maximal lift in pain-free individuals. Gait Posture. 2021;86:245–250
8.    Wai E.K., Roffey D.M., Bishop P., Kwon B.K., Dagenais S. Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a systematic review. Spine J. 2010;10(6):554–566.
9.    Nachemson A. The influence of spinal movements on the lumbar intradiscal pressure and on the tensil stresses in the annulus fibrosus. Acta Orthop Scand. 1963;33:183–207.
10.    Nachemson A. In vivo discometry in lumbar discs with irregular nucleograms. Some differences in stress distribution between normal and moderately degenerated discs. Acta Orthop Scand. 1965;36(4):418–434.
11.    Nachemson A. The effect of forward leaning on lumbar intradiscal pressure. Acta Orthop Scand. 1965;35:314–328.
12.    Saraceni N., Kent P., Ng L., Campbell A., Straker L., O'Sullivan P. To flex or not to flex? Is there a relationship between lumbar spine flexion during lifting and low back pain? A systematic review with meta-analysis.
13.    Geisser M.E., Haig A.J., Wallbom A.S., Wiggert E.A. Pain-related fear, lumbar flexion, and dynamic EMG among persons with chronic musculoskeletal low back pain. Clin J Pain. 2004;20(2):61–69.
14.    Lewis S., Holmes P., Woby S., Hindle J., Fowler N. The relationships between measures of stature recovery, muscle activity and psychological factors in patients with chronic low back pain. Man Ther. 2012;17(1):27–33.
15.    Caneiro J.P., O'Sullivan P., Lipp O.V., et al. Evaluation of implicit associations between back posture and safety of bending and lifting in people without pain. Scand J Pain. 2018;18(4):719–728.
16.    Darlow B., Dowell A., Baxter G.D., Mathieson F., Perry M., Dean S. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med. 2013;11(6):527–534
17.    6. Edwards R.R., Dworkin R.H., Sullivan M.D., Turk D.C., Wasan A.D. The role of psychosocial processes in the development and maintenance of chronic pain. J Pain. 2016;17(9 Suppl):T70–T92.
18.    Chou L., Cicuttini F.M., Urquhart D.M., et al. People with low back pain perceive needs for non-biomedical services in workplace, financial, social and household domains: a systematic review. J Physiother. 2018;64(2):74–83.
19.    Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A., et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356–2367.
20.    Darlow B., Fullen B.M., Dean S., Hurley D.A., Baxter G.D., Dowell A. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. Eur J Pain. 2012;16(1):3–17.
21.    Linton S.J., Vlaeyen J., Ostelo R. The back pain beliefs of health care providers: are we fear-avoidant? J Occup Rehabil. 2002;12(4):223–232.
22.    Morris A.L. Patients' perspectives on self-management following a back rehabilitation programme. Musculoskeletal Care. 2004;2(3):165–179.
23.    O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther. 2005;10(4):242–255.
24.    O'Sullivan P., Caneiro J.P., O'Keeffe M., O'Sullivan K. Unraveling the complexity of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(11):932–937.
25.    Pincus T., Holt N., Vogel S., et al. Cognitive and affective reassurance and patient outcomes in primary care: a systematic review. Pain. 2013;154(11):2407–2416.
26.    O'Sullivan P.B., Caneiro J.P., O'Sullivan K., et al. Back to basics: 10 facts every person should know about back pain. Br J Sports Med. 2020;54(12):698–699.
27.    Vlaeyen J.W., Crombez G. Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain disability in chronic low back pain patients. Man Ther. 1999;4(4):187–195.
28.    McCabe E., Jadaan D., Munigangaiah S., Basavaraju N., McCabe J.P. Do medical students believe the back pain myths? A cross-sectional study. BMC Med Educ. 2019;19(1):235.